Dagmara Dąbek: Czy charakterystyczne objawy ADHD różnią się w przypadku chłopców i dziewczynek?
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk, kierownik Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego*: W zasadzie się nie różnią, poza detalami. Generalnie w ADHD mamy trzy grupy objawów - nieuwagę i łączone zazwyczaj dwie pozostałe grupy, czyli nadruchliwość i impulsywność. Rzeczywiście jest tak, że u dziewczynek znacznie częściej występuje podtyp z przewagą zaburzeń uwagi. U dziewczynek nie występuje nasilona nadruchliwość i impulsywność, albo pojawia się w niewielkim stopniu, one mają głównie problemy z uwagą, planowaniem i organizacją. Nie można oczywiście powiedzieć, że jest to podtyp czysto dziewczęcy, ponieważ chłopcy też często prezentują ten podtyp i wówczas widać między płciami jedynie bardzo subtelne różnice.
Jakie są to różnice?
Na przykład takie, że dziewczęta mają zazwyczaj nieco więcej problemów z motywacją, z organizacją niż ze słuchaniem i skupieniem się przez dłuższy czas na jednym bodźcu. Ale to już jest detal. Generalnie chłopiec z podtypem czysto nieuważnym będzie tracił koncentrację podobnie jak dziewczynka z tym samym podtypem.
Więcej podobnych artykułów przeczytasz na stronie głównej Gazeta.pl
Czy są jakieś badania mówiące o tym, że chłopcy mają częściej taki podtyp, a dziewczynki inny?
Tak, według badań u chłopców znacznie częściej występuje tzw. podtyp mieszany, podczas gdy u dziewcząt dominuje właśnie podtyp określany jako nieuważny. Jeśli mamy dziewczynkę z podtypem mieszanym, to ona będzie się zachowywała jak chłopiec z tym samym podtypem, czyli też będzie biegała, przejawiała agresję impulsywną, krzyczała, stukała, chodziła po klasie. Różnica jest taka, że takich dziewczynek jest znacznie mniej. Chłopcy mają częściej podtyp mieszany, który wiąże się z tym, że mają jeszcze więcej problemów, bo mają to wszystko, o czym wspomniałem, a do tego jeszcze nie mogą usiedzieć, są impulsywni, ale wobec nich zawsze są inne oczekiwania. Chłopaki biegają, wtrącają się, przeszkadzają dorosłym. Pani z przedszkola mówi: "Nie mogę z nim pójść na wycieczkę, bo co chwila ucieka", pani z pierwszej klasy mówi: "Nie mogę prowadzić zajęć, bo chodzi po klasie i przeszkadza", a rodzicom radzi, by poszli z nim gdzieś po pomoc. Natomiast o dziewczynce na wywiadówce nauczycielka powie: "Może nie jest taka bardzo zdolna, tylko taka rozmarzona, chyba jej nie zależy na nauce, ale nie jest źle".
Czyli jak będzie typem nieuważnym, to będzie miała problem ze skupieniem się? Jakie jeszcze objawy można zauważyć?
Podstawowy objaw to problem z dłuższym skupieniem się na każdym zadaniu, które nie jest ani bardzo interesujące, ani związane z pośrednią nagrodą. Czyli skupiam się albo jak mnie coś bardzo interesuje, jest kolorowe, świecące, migające, albo jak mam jasno powiedziane w grze, że za chwilę dostanę nagrodę.
A co z telewizją? Czy dzieci z ADHD są w stanie skupić się na oglądaniu bajki?
Jeśli jest interesująca, to jak najbardziej. Właśnie dlatego ADHD nie zawsze tak od razu widać. Często rodzice mówią, że to nie jest nieuwaga, tylko lenistwo, "bo ona ulubioną bajkę ogląda, wpatruje się i nawet się nie rusza, a jak ma się nauczyć, to już się nie potrafi skupić". Dlaczego tak jest? Ponieważ bajka jest ciekawa, a nauka już nie, a zdaniem rodziców córka jest po prostu leniwa. Z tym skupieniem to jest tak, że nawet na czymś ciekawym człowiek z ADHD się minimalnie gorzej skupia niż osoba zdrowa. To widać w kontaktach społecznych. Są takie częste teksty, które słyszy dziewczynka z ADHD. "Bo ty mnie nie słuchasz". "Ja ci wczoraj to mówiłam, a ty nie pamiętasz".
Co jeszcze można zaobserwować u dziewczynki z ADHD?
Warto zauważyć, że kłopoty ze skupieniem - zarówno na słuchaniu czegoś, jak i na dłuższym wysiłku - przekłada się też na jakość pracy. Częstym następstwem problemu z uwagą jest to, że ta praca jest niezbyt dobrze zrobiona, "po łebkach", mówiąc potocznie. Czeskie błędy, nie wszystko dobrze przepisane, brak daty, często są to też proste błędy, np. matematyczne. Podczas wykładów przytaczam takie historie, bardzo charakterystyczne z dziedziny matematyki - podstawienie zrobione dobrze, ale na końcu 3 + 2 to jest 7. Niby się stara, ale nie przepisze nawiasu, nie doczyta polecenia do końca, a jeśli na końcu polecenia jest fraza "za wyjątkiem", to już to dziecko pominie. Powiedziałbym, że to jest problem ze skupieniem się na szczegółach. Poza tym rozpraszalność - każdy nowy bodziec jest tym ciekawym. Zadzwoni telefon, przyjedzie winda, w klasie ktoś się odezwie, upuści długopis, coś zaszeleści i już uwaga kieruje się w tamtą stronę. Dla dorosłych z ADHD przekleństwem są open space’y - zadzwoni telefon u koleżanki na biurku, a ja już słucham o czym ona rozmawia i się odrywam od pracy albo próbuję się wtrącić. Ale to, co u dziewcząt jest najbardziej sprzeczne z oczekiwaniami społecznymi, to problem z organizacją, planowaniem na różnych poziomach. Mam tu na myśli np. planowanie odrobienia lekcji - co najpierw, a co potem, aż po zaplanowanie sprzątnięcia pokoju. W związku z tym w życiu takiej dziewczynki jest wieczny chaos, gubienie rzeczy, zapominanie. Z tego względu dzieci z ADHD z podtypem nieuważnym są częściej postrzegane przez otoczenie jako leniwe, rozmarzone, niezorganizowane, chaotyczne, bałaganiarskie niż mające problem.
Uważa się jednak, że dziewczynki lepiej maskują się z tymi objawami niż chłopcy.
Dziewczynki mają zwykle lepsze umiejętności społeczne, co powoduje, że ich "damski mózg" bardziej im pomaga w kontrolowaniu swojego zachowania. Jednocześnie widoczne u nich objawy są o wiele bardziej sprzeczne z oczekiwaniami, które stawia się dziewczynkom. Dziewczynka, która jest "fleją i bałaganiarą" jest znacznie gorzej postrzegana niż chłopiec będący niechlujem i bałaganiarzem. To znaczy, że nawet jeśli u dziewczynek te objawy są mniej nasilone, to i tak bardzo "bolą". Warto zauważyć, że dziewczynki ogólnie są bardziej podatne na wpływ społeczny i w związku z tym się maskują - reagują na różne negatywne komentarze, zachęty i bardziej starają się poradzić sobie z objawami. Paradoksalnie jest to potem jeszcze gorsze, bo one radzą sobie z objawami dużym wysiłkiem, a nie dostają żadnej gratyfikacji ani pomocy. Proszę sobie wyobrazić dziewczynkę, która bardzo się stara, a i tak zazwyczaj dostaje takie 3+. Dziewczynki wkładają bardzo duży wysiłek w wykonywaną pracę, a efekty są umiarkowane. Jakie to ma konsekwencje? U takiej dziewczynki rozwija się obraz siebie jako osoby nieskutecznej, sprawiającej problemy. Ona ciągle doświadcza sytuacji typu: "Co z tego, że dobrze odrobię ten polski, jak zostawię zeszyt na biurku", "co z tego, że wszystko super przygotowałam na lekcje, ale spóźniłam się do szkoły, bo 20 minut szukałam klucza".
Czyli bardzo szybko traci się wiarę we własne siły
Tak, to jest bardzo cenna uwaga. Pojawia się brak wiary we własne możliwości, kompetencje, jest takie przekonanie, że cokolwiek się zrobi, to i tak się nie da. Nie ma tego ważnego poczucia skuteczności.
Kiedy można zauważyć pierwsze objawy ADHD u dziecka?
To zależy od nasilenia. Gdy objawy są bardzo nasilone, to widać je już w przedszkolu. Generalnie im dziewczynka jest bliżej normy i ma mniej widoczne objawy, tym dłużej sobie z nimi radzi. U części dziewczynek symptomy widoczne zaczynają być na poziomie czwartej klasy albo w momencie, gdy rodzic przestaje pomagać w odrabianiu lekcji.
Czyli jak się zaczyna prawdziwa nauka.
Tak, dokładnie. W klasach 1-3 jak jest dobry nauczyciel, to on pozwoli klasie trochę się powiercić, pokręcić, ale też przypomni. Jak już wspomniałem, dziecko z ADHD ma problemy z dokańczaniem zadań, dlatego bardzo pomagają mu rutyny. Jak jest jeden nauczyciel w klasach 1-3, który jeszcze prowadzi lekcję według znanego uczniom schematu, gdzie wszystko jest powtarzalne, to łatwo się w to wdrożyć. A potem, od 4 klasy, mamy każdą lekcję z innym nauczycielem, który inaczej dyktuje, pyta, a wówczas znacznie trudniej się do tego dostosować.
To też na pewno duży stres dla takiego dziecka, które czuje, że nie jest w stanie funkcjonować w tym schemacie.
To jest ogólny problem dziecka z ADHD, że ono jest w takim stałym stresie: "Co ja znowu zawaliłam, o czym znowu zapomniałam, kto znowu będzie ze mnie niezadowolony?".
Jak leczyć to zaburzenie w przypadku małych dzieci?
W przypadku małych dzieci przede wszystkim rozpoznać i trochę dostosować do tego sposób wychowania. Podstawa to dostosowanie świata do tego dziecka na różnych poziomach. Dziecko nieuważne, zwłaszcza dziewczynka, stosunkowo rzadko może liczyć na pochwałę, bo nawet jak się bardzo stara, to się zachowuje po prostu normalnie. W związku z tym rzadko słyszy zachwyt: "Och, jak ładnie, jak super". Od dziewczynki oczekuje się, że ładnie i super to grzecznie, schludnie, dokładnie i starannie, w związku z tym ona rzadziej słyszy pozytywne słowa, a jeśli już dostaje uwagi, to często są one negatywne. Pracujemy zatem z rodzicami nad takim podejściem: dzisiaj nie zapomniała, super, brawo, chwalimy. Ale też w drugą stronę – zakładamy, że to jest dziecko, które - mając problemy z uwagą, planowaniem, skupieniem, potrzebuje zewnętrznego wsparcia. I tutaj trzeba na to ADHD jednak trochę patrzeć jak na niepełnosprawność.
Co to dokładnie oznacza?
Tak jak nikt nie dyskutuje z tym, że dziecko niskorosłe ma mieć dostosowane do swojego wzrostu klamki, tak do dziecka z ADHD też należy pewne rzeczy dostosować. Duża zatem w tym rola rodzica, by pomóc dziecku. To może być taka prosta rzecz, jak instrukcja pakowania tornistra, żeby być pewnym, że dziecko będzie miało w szkole wszystko, co potrzeba. To jednak rodzic powinien sprawdzić spakowany przez dziecko plecak. Jeśli mama ma dopilnować odrobienia lekcji, to musi się upewnić, co jest do zrobienia. Pamiętajmy, że pracujemy z dziewczynką nieuważną. Na lekcji nauczyciel rzuca pod koniec zajęć: "Zróbcie zadanie siódme", a właśnie w tym momencie się odezwała koleżanka albo zadzwonił dzwonek, co rozproszyło dziewczynkę i informacja o zadaniu 7 do niej nie dotarła. W związku z tym musimy założyć, że nawet jeśli nie ma zapisane w zeszycie, co jest do zrobienia, to nie znaczy, że nic nie ma.
Czyli wtedy rodzic prosi dziecko, by skontaktowało się z innym uczniem z klasy i upewniło się, co jest zadane?
Tak, albo powinien tego przypilnować nauczyciel. To też jest zadanie nauczyciela, żeby - jeśli dziecko notorycznie nie odrabia lekcji - dopilnował, żeby ono miało w zeszycie napisane, co ma zrobić w domu, przynieść na lekcję itd. W młodszej klasie kserówka wisi na drzwiach, jest też informacja w dzienniku elektronicznym o pracy domowej. Jednym słowem od rodzica oczekujemy dużej dodatkowej pracy, ale on musi wiedzieć ,co ma zrobić.
Te dzieci nie burzą się, że są tak kontrolowane?
Burzą się i dlatego wyjaśnienie im ich odmienności jest takie ważne. W przypadku ADHD współpracuje się też z samym dzieckiem. Pokazuje się takiej dziewczynce, że "ogólnie jesteś fantastyczna, natomiast rzeczywiście łatwiej się rozpraszasz, masz trudności z dłuższym skupieniem się na jakiejś czynności, jesteś świetna jak zaczynasz, ale szybko tracisz zapał". Dziecko powinno wiedzieć, że mama sprawdza tornister i odrobione lekcje, bo to ma być pomoc, a nie kontrola. Często mówię chłopakom z ADHD: "Ty to masz dobrze, bo wiesz, ja na panią sekretarkę, która prowadzi mi kalendarz, sprawdza spotkania i przypomina o zadaniach czy poprawia pisma, musiałem pracować 20 lat, a ty masz od razu w domu".
Czyli na początku jest praca z rodzicem, a potem z dzieckiem. Od jakiego wieku zatem pracuje się z dzieckiem?
Psychoedukacja, czyli wyjaśnienie, że nie jesteś głupia, leniwa i niechlujna, tylko masz problem z tym i tamtym, a całą resztę masz świetną, to początek. Na początku pracujemy z dzieckiem pod kątem pomocy rodzicom, żeby przyjmowało ich pomoc, natomiast potem, w wieku 11-12 lat, zaczyna się praca z samym dzieckiem, uczy się je, jak ono ma sobie radzić. Pojawiają się też różne problemy rówieśnicze, np. "Nie lubią mnie, bo się wtrącam, bo nie słucham". Proszę sobie wyobrazić, że dziewczynka ma najbliższą przyjaciółkę w 4 klasie i ona mówi: "Ty mnie nie słuchasz, bo trzy razy cię prosiłam, żebyś mi przyniosła moją spinkę". A dziewczynka z ADHD po prostu zapomniała. Przez takie zachowania trudniej być popularną i lubianą i nagle zaczyna się walczyć o przyjaźń na różne sposoby. Można zacząć walczyć, np. nadmiernie się podporządkowując i dając się "podpuszczać". Taka osoba zrobi wszystko, żeby rówieśnicy ją lubili. Albo zaczyna się walczyć o lubienie oraz pozycję w grupie przyjmując postawę: "To ja będę tą rozrabiarą". Bywa też tak, że się nie udaje tego uzyskać i dziecko siedzi w kącie, nie wie, o co chodzi i myśli: "Nie dość, że jestem głupia, bałaganiara, to jeszcze nikt mnie nie lubi". Takie dziewczynki trafiają po pomoc z powodów zespołów depresyjnych, samookaleczeń, zaburzeń lękowych.
Czym grozi brak podjęcia odpowiedniego leczenia?
Rozmaitymi powikłaniami. Jest taka ważna różnica w rozpoznawaniu ADHD - jak badamy ADHD w sposób aktywny, czyli wyszukujemy w klasie dzieci z ADHD, to stosunek dziewczynek do chłopców wynosi 1:3, 1:4. Ogólnie ADHD zdarza się częściej u chłopców, ale wśród leczonych to już jedna dziewczynka na 10 chłopców. Z tego wynika, że znaczny odsetek dziewczynek w ogóle nie otrzymuje pomocy. Częściej zdarza się, że na leczenie trafiają dorosłe kobiety albo dziewczyny w okresie dorastania. To się, niestety, przekłada na trochę inny profil powikłań u dziewcząt i u chłopców, ale też częstsze występowanie np. zaburzeń depresyjnych u dziewcząt z ADHD niż u chłopców, zaburzeń lękowych, samookaleczeń. Proszę sobie wyobrazić taką dziewczynkę, która w domu ma źle, w szkole źle, z koleżankami źle i jeszcze jest dość impulsywna. Taka dziewczynka dodatkowo przeczytała w internecie czy też koleżanka jej powiedziała, że jak się potnie, to poczuje ulgę. Generalnie dziewczęta z ADHD mają niższą samoakceptację, zgłaszają mniejsze poczucie kontroli nad swoim życiem w porównaniu z mężczyznami. Rzadziej dostają pomoc, a te objawy są paradoksalnie u nich mniej akceptowane. Jest to też kwestia oczekiwań społecznych – kiedyś było takie badanie, na którym przedstawiono zdjęcie pokoju i trzeba było ocenić, czy to jest posprzątany pokój. Okazało się, że oceny zależały od tego, czy to był pokój mężczyzny, czy kobiety.
Ja mam wrażenie, że w ogóle jest takie przekonanie, że dziewczyna to sobie poradzi, zajmie się młodszym bratem, po prostu da radę.
Tak – musi sobie dać radę - i to jest takie proste. Proszę sobie zwizualizować pokój dwóch studentów. Wchodzi pani do tego pokoju i się pani dowiaduje, że mieszkają tam dwie studentki. Od razu w głowie pojawia się myśl: "Boże, jakie niechlujne!". W przypadku tego samego pokoju zamieszkiwanego przez chłopców po prostu pomyśli się: "Nie jest tak źle, jak to u chłopaków".
Inaczej się to interpretuje.
Tak, zupełnie inaczej. Warto w tym momencie wspomnieć o pojawiających się myślach samobójczych. Wśród osób z ADHD znacznie częściej pojawiają się myśli samobójcze niż w całej populacji, ale u dziewczynek z ADHD częściej niż u chłopców. Są to oczywiście powikłania związane z negatywnym myśleniem o sobie, problemami z samoakceptacją.
Dlatego tak ważne jest leczenie i właściwa diagnoza.
Przede wszystkim trzeba zacząć od diagnozowania. Pierwszy krok to zrozumieć i spróbować dostosować świat do dziecka. Dziewczynki bardzo dobrze uczą się radzenia sobie, ale chodzi o radzenie sobie w stylu: "Okej, jestem fajna, ale mam problem z tym, że muszę bardziej uważać. Muszę też poprosić mamę, żeby mi przypominała i w ogóle muszę sobie wyrobić taką strategię, żeby od razu sobie zapisywać, co trzeba zrobić. Jeśli zaś koleżanka czegoś ode mnie chce, to muszę ją prosić, by mi to napisała".
Czyli jest metoda.
Takie podejście to przede wszystkim dobra postawa - wychodzę wtedy z założenia, że mam problem, ale próbuję go jakoś rozwiązać. Nie moja wina, taka się urodziłam. Oczywiście potem, jeśli to nie wystarcza, to mówimy o profesjonalnej terapii, a czasami też o farmakoterapii.
Farmakoterapia to już ostateczność?
Może nie ostateczność, bo nie należy traktować farmakoterapii jako czegoś strasznego, ale też na pewno nie jako pierwszy sposób radzenia sobie z problemem. Na początku próbujemy bez niej, a jak się nie udaje, to wtedy dopiero rozważamy przyjmowanie leków. Czasami ludzie mnie pytają czy dać tabletki, jak dziecku wyszedł jakiś określony wynik z testu zaburzeń uwagi. Ja zawsze mówię, że to u małego dziecka może zależeć od prostej rzeczy - o której mama wraca z pracy. Ta sama dziewczynka, z takim samym poziomem zaburzeń uwagi, której mama kończy pracę o 16 i koło 17.30 siadają z mamą do lekcji, jest w zupełnie innej sytuacji niż dziewczynka, której mama siedzi na kasie w dyskoncie do 22.
Czyli nie zrobi z córką lekcji…
Dokładnie, może jedynie o tej porze pocałować ją na dobranoc. Czasami decyzja o szybszym wdrożeniu farmakoterapii zależy od dostępności innego wsparcia, od możliwości realizacji innych metod.
Panuje przekonanie, że autyzm i ADHD się wykluczają. To prawda?
Nie jest to prawda. To jest pochodna zapisu klasyfikacji ICD-10, która jeszcze obowiązuje, a mówi, że rozpoznanie ADHD może być wtedy, kiedy człowiek nie ma innych chorób psychicznych. W zamyśle chodziło o to, żeby nie rozpoznawać ADHD u dziecka, które się nie skupia, bo się boi albo ma depresję. Ale taki sztywny zapis spowodował, że jak zdiagnozuje się zespół Aspergera, to nie można zdiagnozować też ADHD, co oczywiście nie ma sensu. W nowszych klasyfikacjach nie ma tego zapisu. Natomiast ze statystyki wiemy, że dzieci z ADHD mają częściej cechy dzieci ze spektrum autystycznego, jak i w drugą stronę – dzieci ze spektrum autystycznego często mają problemy z nieuwagą.
Tu bardzo ważne jest jednak stwierdzenie, czy dziecko ze spektrum ma problemy ze skupieniem, nie słucha nauczyciela, nie słucha rodzica, bo to wynika z jego podstawowych objawów całościowych zaburzeń rozwoju, czyli mniejszego zainteresowania relacjami międzyludzkimi i skupienia na swoich rzeczach. Dziecko z zespołem Aspergera może w szkole nie słuchać i nie notować, bo uważa, że po pierwsze jest mu to niepotrzebne, po drugie głupie, a po trzecie zajmuje się myśleniem o swoich ulubionych dinozaurach. Nie słucha nie dlatego, że się nie może skupić, tylko dlatego, że go to nie interesuje. Podobnie chłopiec z zespołem Aspergera może nie słuchać mamy - zwłaszcza, gdy ona mówi o uczuciach, empatii i ogólnie o takich rzeczach dla niego mało zrozumiałych. A jeszcze gorzej, jak mówi długo. Trochę jak w kłótni małżeńskiej. Ona mówi, mówi, mówi, mówi, mówi, a on pyta: "Dobra, to co mam zrobić".
Ostatnie pytanie: czy stymulowanie może pomóc w ADHD? Chodzi mi na przykład o chrupanie czegoś -twardych jabłek albo marchewek?
Nie, nic z tych rzeczy. ADHD wymaga leczenia, pracy z dzieckiem, rodzicem, nauczycielem, w zależności od wieku dziecka. Chrupanie nie jest metodą leczenia. Masaże i kąpiele też nie. Ale chrupanie na pewno chroni przed próchnicą, a z nią dzieci z ADHD mają często problemy, bo o myciu zębów też trzeba pamiętać.
* Prof. dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk - lekarz, specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży, neurolog, epileptolog, certyfikowany psychoterapeuta poznawczo-behawioralny Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej (certyfikat PTTPB nr 16). Profesor zwyczajny, kierownik Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojowego WUM oraz ordynator Oddziału Klinicznego Psychiatrii Wieku Rozwojowego Samodzielnego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM, pracownik przyklinicznej Poradni Psychiatrycznej, nauczyciel akademicki.
* * *
Jeśli potrzebujesz pomocy, codziennie przez całą dobę możesz zadzwonić na Telefon Zaufania dla Dzieci i Młodzieży, pod bezpłatnym numerem telefonu 116 111. Swój problem możesz też opisać w wiadomości.
Fundacja Dajemy Dzieciom Siłę oprócz konsultacji dla najmłodszych oferuje też pomoc rodzicom i nauczycielom, którzy obawiają się o bezpieczeństwo swoich podopiecznych. Więcej informacji znajdziesz na stronie fundacji. Pod tym linkiem znajdziesz więcej informacji, jak pomóc sobie lub innym, oraz kontakty do organizacji pomagających osobom w kryzysie i ich bliskim.
Jeśli w związku z myślami samobójczymi lub próbą samobójczą występuje zagrożenie życia, w celu natychmiastowej interwencji kryzysowej, zadzwoń na policję pod numer 112 lub udaj się na oddział pogotowia do miejscowego szpitala psychiatrycznego.
![Tak wyglądała Wielkanoc naszych mam. "Babcia robiła maczanki" [ARCHIWALNE ZDJĘCIA]](https://bi.im-g.pl/im/21/62/1e/z31859233II,Swieta-wielkanocne-na-starych-zdjeciach--Tak-wygla.jpg)
