Jak właściwie działają antybiotyki?
Antybiotyki na różne sposoby zaburzają funkcjonowanie bakterii (choć w ostatnich latach powstały też antybiotyki antywirusowe). Podając antybiotyk, możemy zapobiec namnażaniu się bakterii w organizmie. Aby jednak antybiotyk zadziałał, konieczne jest sprawne działanie układu odpornościowego człowieka, a także wypoczynek, który pozwoli organizmowi zebrać siły do walki z chorobą.
Skąd to wiemy?
To wynika z obserwacji osób, które mają upośledzoną odporność. Użycie antybiotyku u nich nie wystarcza. Często są potrzebne długie tygodnie leczenia, i to nie jednym, ale kilkoma antybiotykami. Czasami leki trzeba podawać dożylnie. To pokazuje, jak ważną rolę odgrywa układ odpornościowy w eliminowaniu patogenów.
Czyli choremu dziecku powinniśmy zapewnić spokój i nie wysyłać go do przedszkola, gdy tylko objawy ustąpią?
Jestem spokojny o dzieci - rodzice na pewno o to zadbają. Natomiast jest to przestroga dla dorosłych, którzy często biorą antybiotyk i idą do pracy. Zachęcam do tego, by znaleźć kilka dni spokoju na wyzdrowienie.
Dużo się teraz mówi o antybiotykooporności. Czy Pan w swojej pracy spotyka się z tym problemem?
Bardzo często! Kiedy wynaleziono penicylinę, bakterie, obecne w naszym środowisku, były na nią wrażliwe. Wkrótce jednak okazało się, że bardzo szybko uodporniają się zarówno na penicylinę, jak i na kolejne generacje antybiotyków. Bakterie to wielomiliardowe populacje komórek, które szybko się dzielą. Naturalny proces selekcji ewolucyjnej zachodzi u nich znacznie szybciej niż u człowieka. Mimo że są bardzo prostymi organizmami, nauczyły się np. tworzyć białka, które są zdolne wypompowywać antybiotyk ze swojej komórki! Co więcej, jeśli w przewodzie pokarmowym człowieka są dwa gatunki bakterii i jeden z nich ma odporność na antybiotyk, a drugi nie, to one mogą sobie przekazać materiał genetyczny, by ten drugi też stał się odporny. Antybiotykooporność obserwuje się najczęściej wśród bakterii jelitowych.
Dlaczego akurat one są takie oporne na leki?
Pewne ilości antybiotyków mogą znajdować się w produktach spożywczych, zwłaszcza pochodzenia zwierzęcego. Obecnie uważa się, że główne źródła antybiotykooporności w Europie to rolnictwo i nadmierne użycie antybiotyków w medycynie. Nasz przewód pokarmowy stale otrzymuje niewielkie dawki antybiotyku i bakterie, które tam są, uczą się, jak sobie z nimi radzić. Poza tym, jeśli w środowisku jest dużo antybiotyków, jeśli są one zapisywane lekką ręką, patogenne bakterie także się tego uczą.
Dlaczego to jest problem?
Często podajemy antybiotyk, a pacjent nie reaguje na leczenie. Na szczęście działa Europejskie Centrum na rzecz Profilaktyki i Kontroli Chorób, które monitoruje oporność na antybiotyki wszystkich grup drobnoustrojów w krajach europejskich. Od wielu lat mamy w Polsce problem oporności pneumokoków (czyli bakterii, która najczęściej wywołuje schorzenia dróg oddechowych) na grupę antybiotyków zwanych makrolidami. Jedną z przyczyn jest to, że powszechnie stosuje się u nas antybiotyk, który jest podawany tylko przez trzy dni.
Wygodny w użyciu...
Tak, ale powoduje spustoszenia, bo choć podawany jest krótko, to długo pozostaje w organizmie i bakterie mają czas, by się na niego uodpornić. Obecnie intensywnie uczymy lekarzy, kiedy go stosować. Wcześniej często przepisywali go w przypadku zwykłych infekcji. I to się obróciło przeciwko nam.
Niepowodzenia w leczeniu antybiotykami zdarzają się dość często. Pracuję w szpitalu uniwersyteckim. Trafiają do nas dzieci, których leczenie w innych placówkach się nie powiodło. Kiedyś leczyłem kilkumiesięczne niemowlę z zapaleniem układu moczowego. Pierwszy antybiotyk nie zadziałał, drugi też. Po zrobieniu posiewu okazało się, że malec ma bakterię Escherichia coli - drobnoustrój powszechny w przewodzie pokarmowym, ale w tym przypadku oporny na stosowane antybiotyki. Dopiero kolejny lek okazał się skuteczny. Skąd taki szczep wziął się u takiego maluszka? Może przeskoczył od rodziców? To pokazuje, że oporności na antybiotyki należy dziś się spodziewać nawet u bardzo małego dziecka.
Skoro tyle drobnoustrojów jest opornych na antybiotyki, to chyba kolejny argument za szczepieniami, prawda?
Tak. Rola układu odpornościowego w walce z bakteriami i wirusami jest ogromna. Nawet większa niż antybiotyku. Z całą masą bakterii możemy się uporać siłami układu odpornościowego, nie sięgając po leki! Spektakularny przykład? Proszę bardzo! Dużo się mówi teraz o wirusie ebola. Proszę zauważyć, że lek, który podaje się chorym, to chemicznie zmodyfikowane przeciwciała, czyli struktury układu odpornościowego. Te przeciwciała hamują rozwój wirusa. Wtedy układ odpornościowy może złapać drugi oddech i rozprawić się z zarazkami.
Szczególnie groźne są te wirusy i bakterie, które bardzo szybko się namnażają. Tak właśnie jest z wirusem ebola, ale też z wirusami grypy i z meningokokami. Przeciwko tym właśnie drobnoustrojom należy się zaszczepić.
A może powinno się wykonywać antybiogramy, żeby wiedzieć, czy dany antybiotyk zadziała?
Nie jest to takie proste, bo gdy musimy podjąć decyzję o podaniu antybiotyku, wszystko dzieje się bardzo szybko. A wykonanie posiewu i uzyskanie antybiogramu z identyfikacją drobnoustrojów trwa aż trzy dni. Dlatego w sytuacjach najbardziej dramatycznych - kiedy czas jest liczony w godzinach, czy nawet w minutach - sięga się po antybiotyki o szerokim spektrum działania. Strzela się z największej armaty, w nadziei że w ten sposób pokona się drobnoustrój. Tak postępuje się z chorymi noworodkami i niemowlętami, a także z bardzo szybko rozwijającymi się zakażeniami. Kiedy nie możemy sobie pozwolić na czekanie, włączamy naraz dwa, a niekiedy nawet trzy antybiotyki, żeby powstrzymać rozwój choroby.
Decyzję o podaniu antybiotyku lekarz podejmuje na podstawie swojego doświadczenia, wcześniejszych badań, wiedzy o tym, jakie drobnoustroje aktualnie krążą w środowisku. Jeżeli jest sezon grypowy i pacjent ma kaszel, wysoką gorączkę, czyli typowe objawy grypy, prawdopodobnie mniej chętnie sięgnie po antybiotyk.
Na czym jeszcze mogą oprzeć się lekarze, stawiając diagnozę i wybierając antybiotyk?
Pojawiły się nowe techniki oparte na identyfikacji DNA drobnoustrojów. Na razie są bardzo drogie, ale w trudnych przypadkach czasem po nie sięgamy. Np. gdy podejrzewamy u dziecka zapalenie opon mózgowych. Dla ratowania życia podaliśmy mu już antybiotyk. Więc gdybyśmy pobrali mu płyn mózgowy i posłali na normalny posiew, nic by nie wyrosło, bo antybiotyk hamowałby namnażanie się drobnoustrojów. Ale możemy tę próbkę wysłać np. do specjalistycznego laboratorium. Tam metodami opartymi na badaniach DNA identyfikuje się drobnoustrój. A my z kolei, mając dane na temat szczepu, możemy podjąć decyzję o kontynuacji lub zmianie sposobu leczenia.
Ta metoda może być też pomocna w dobraniu antybiotyku dla dziecka z zakażeniem płuc, które już było leczone przez dwa tygodnie w szpitalu rejonowym, ale bez efektu. Wiadomo, że taki maluch dostał już tyle antybiotyków, że antybiogram nic nie da. Mamy nadzieję, że niebawem będziemy też mogli tą metodą ustalać antybiotykooporność.
Co jest najważniejsze, jeśli chodzi o podawanie antybiotyków? Jakie błędy zdarzają się najczęściej?
Najpowszechniejszy błąd to podanie antybiotyku, kiedy nie jest on potrzebny. Popełnia go wielu lekarzy, i to nie tylko w Polsce.
Są ciekawe badania, w których sprawdza się, jak podanie lub niepodanie antybiotyku wpływa na zdrowienie pacjentów. Np. porównano efekty leczenia zapalenia ucha w Holandii i Stanach Zjednoczonych. W tym pierwszym kraju nie podaje się antybiotyku od razu - stosuje się technikę "uważnego wyczekiwania", obserwacji pacjenta i leczenia lekami przeciwzapalnymi. Natomiast amerykańscy lekarze z reguły przepisują antybiotyk, żeby nikt ich potem nie oskarżył, że czegoś nie dopatrzyli. Jak wynika ze statystyk, w Stanach przy zapaleniu ucha antybiotyki stosuje się dwa razy częściej niż w Holandii. Czy to się przekłada na mniejszą liczbę powikłań? Okazuje się, że nie - w obu krajach wyniki leczenia są identyczne!
Czyli trochę tak, jak z katarem - leczony czy nie leczony trwa siedem dni... A jakie błędy zdarza się popełniać rodzicom?
Bywa, że rodzice podają antybiotyk za krótko, w zbyt małej dawce. Trzy, cztery dawki, jest poprawa - i odstawia się antybiotyk. Tymczasem wiadomo, że aby dobić drobnoustrój, trzeba antybiotyk podawać te cztery, pięć, siedem dni.
A co z preparatami osłonowymi - podawać je czy nie? Jak to wygląda z punktu widzenia lekarza?
Rzeczywiście stwierdzono, że bakterie probiotyczne przyjmowane podczas antybiotykoterapii zmniejszają ryzyko biegunki poantybiotykowej. Antybiotyk wybija też florę jelitową. W tych warunkach mogą pojawić się szczepy bakterii, które w normalnych warunkach nigdy by się nie pojawiły. I rozrabiają na całego! Nazywamy to biegunką poantybiotykową. Może ona wystąpić kilka tygodni po antybiotykoterapii. Jej objawem są krwiste stolce. Nie chodzi o problemy żołądkowe w trakcie leczenia antybiotykiem - wtedy jest to efekt uboczny działania leku. Te szkodliwe bakterie muszą mieć czas, żeby się namnożyć.
Czy pory podawania antybiotyku są ważne? Często podajemy pierwszą dawkę, a potem okazuje się, że pora podania kolejnej wypada o północy.
Gdy zażywamy antybiotyk, stopniowo jego stężenie we krwi wzrasta, a potem zaczyna się zmniejszać. Gdy spadnie poniżej pewnego poziomu, trzeba podać kolejną dawkę, inaczej lek będzie nieskuteczny.
Wiadomo, że im częściej trzeba podawać antybiotyk, tym trudniej jest o tym pamiętać. Dlatego lekarze starają się tak dobrać lek i jego dawkę, by wystarczyło go podawać dwa razy dziennie. Niestety, nie z każdym antybiotykiem jest to możliwe.
A co robić, gdy dziecko odmawia przyjęcia leku?
No, to mamy problem! Można próbować zmienić smak antybiotyku domowymi sposobami - mieszając z odrobiną soku, podając od razu wodę do popicia lub cukierek. Rodzice stosują różne triki. Jeśli te domowe sposoby nie działają, trzeba zapytać pediatry, czy nie mógłby zmienić antybiotyku na smaczniejszy. Zawsze jest jakaś alternatywa. Są antybiotyki smaczne i niesmaczne. Niestety, często te drugie są bardzo skuteczne i my, lekarze, je lubimy. (śmiech)
Oczywiście bywają wyjątkowo wybredne maluchy. Kiedyś miałem takiego delikwenta: nie dość, że przepisałem dziecku smaczniejszy antybiotyk, to dodatkowo rodzice musieli wstrzykiwać dawkę leku do kartonika z soczkiem. Bo dziecko absolutnie nie chciało go wypić z łyżeczki. Ale to nie zdarza się często. Producenci antybiotyków starają się, by były one smaczne.
Co zrobić, jeśli dziecko:
Wypluje antybiotyk?
Jeżeli dziecko wypluje dawkę leku, trzeba go podać ponownie.
Zwymiotuje?
Jeżeli dziecko zwymiotuje do pół godziny po przyjęciu antybiotyku - należy podać drugą dawkę. Jeżeli malec zwymiotował po upływie pół godziny - przyjmuje się, że większość leku się wchłonęła i nie podaje się drugiej dawki.
