Aleksandra Szarpak, edziecko.pl: Co pandemia koronawirusa zmieniła w podejściu do opieki nad ciężarnymi?
Dominika Puchta, lekarka z Oddziału Położnictwa Szpitala Specjalistycznego im. św. Rodziny w Warszawie: Opieka położnicza w dobie kryzysu epidemiologicznego stała się mocno utrudniona, a dla wielu kobiet chęć troski o jeszcze nienarodzone dziecko zderzyła się z realnym zagrożeniem w czasach pandemii. Niezbitych dowodów na określone zalecenia nie sposób dostarczyć, a podejście często musi być bardzo indywidualne, oceniające korzyści i ryzyko dla ciężarnej na określonym etapie ciąży.
Czy COVID-19 może mieć wpływ na ciążę lub ciąża na przebieg choroby u pacjentki?
Panuje przekonanie, że wśród ciężarnych częstość zachorowań związanych z chorobami wirusowymi nie jest zwiększona, jednak faktem jest, ze zmiany zachodzące w układzie immunologicznym kobiet w ciąży mogą powodować cięższy przebieg chorób wirusowych, takich jak np. grypa. Istnieją doniesienia dotyczące cięższego przebiegu i zwiększonej umieralności w przypadku tej choroby. Na tę chwilę brak dowodów jeśli chodzi o COVID-19. Wydaje się, że bezwzględne ryzyko jest jednak niewielkie.
Trudno mówić o dowodach naukowych związanych z wpływem koronawirusa na ciążę, gdyż wirus i powodowana przez niego choroba, to dla świata medycznego zupełna nowość. Dotychczasowe doniesienia są oparte na zbyt malej liczbie przypadków, żeby można było wyciągać z nich jednoznaczne wnioski. Ze wstępnych badań serii przypadków z USA wynika, że ciężarne z potwierdzonym COVID-19 wykazywały podobne nasilenie objawów jak kobiety niebędące w ciąży.
COVID-19 u ciężarnej może powodować wady wrodzone u dziecka?
Choroby wirusowe mogą powodować wady rozwoju u dziecka. Najczęściej mówi się o gamie chorób płodu spowodowanych przez wirusa różyczki w I trymestrze. W przypadku COVID-19 brak na ten moment przesłanek dotyczących charakterystycznych powikłań, w tym konkretnych wad wrodzonych. Na solidne dane trzeba będzie jeszcze poczekać.
Czy objawy koronawirusa mogą spowodować poronienie?
Wysoka gorączka w I trymestrze ciąży jest udowodnionym czynnikiem ryzyka poronienia, niezależnie od czynnika chorobotwórczego. Na późniejszym etapie, ciężka choroba wikłająca ciążę zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego (samoistnego, ale także z konieczności zakończenia ciąży decyzją lekarza celem ratowania życia i zdrowia matki). Istnieją wstępne doniesienia, że także SARS-CoV-2 jest czynnikiem ryzyka porodu przedwczesnego, natomiast mechanizm jego wystąpienia nie został jednoznacznie wyjaśniony.
Jak zmieniła się procedura prowadzenia ciąży?
Każda procedura medyczna zawsze musi być proponowana pacjentom w oparciu o rozważenie korzyści i ryzyka wynikających z jej wykonania lub niewykonania. I tą samą logiką kierują się lekarze podczas prowadzenia ciąży w czasach pandemii. W związku z tym, zaleca się ograniczenie liczby i czasu trwania wizyt do niezbędnego minimum, ograniczenie wykonywanych badań, ze względu na potencjalną styczność ciężarnej z nadmierną liczbą osób w poczekalniach przychodni i szpitali. Sugerowane są telekonsultacje, aby pacjentki najwyższego ryzyka obejmować intensywnym nadzorem. Pacjentki w niezagrożonych ciążach mogą stosunkowo bezpiecznie zrezygnować z badań dodatkowych.
Które badania są odradzane ciężarnym w czasie pandemii?
Liczne autorytety położniczych towarzystw sugerują np. niewykonywanie przesiewowych testów doustnego obciążenia glukozą (OGTT) u pacjentek bez innych czynników ryzyka cukrzycy, czy też ograniczenie badań ultrasonograficznych do minimum (badanie I, II i III trymestru). Zaleca się także mierzenie długości szyjki macicy sondą przezbrzuszną i ograniczenie częstości badania ginekologicznego (jeśli wywiad lub objawy kliniczne nie sugerują zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego czy niewydolności szyjki macicy), ze względu na wysoką zakaźność wydzieliny z pochwy.
Czy koronawirus jest wskazaniem do cesarki?
Jeżeli chodzi o sposób ukończenia ciąży, to aktualne stanowisko Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej mówi o konieczności rozważenia wykonania cięcia cesarskiego ze wskazań epidemiologicznych. Nie oznacza to jednak bezwzględnych wskazań do rozwiązania drogą cięcia cesarskiego. Jeśli lekarz oceni, że jest szansa na pomyślne zakończenie się porodu drogami i siłami natury, to rekomendacje jednoznacznie nie zakazują takiej drogi. Chodzi tu przede wszystkim o narażenie rodzącego się dziecka na zakaźne wydzieliny z dróg rodnych i redukcję ryzyka przeniesienia choroby z matki na dziecko.
Obecnie dane dotyczące ewentualnego zakażenia wewnątrzmacicznego są dyskusyjne, a możliwość takiej drogi zakażenia - mało prawdopodobna. Według obowiązującej obecnie teorii, wirus SARS-CoV-2 nie przechodzi przez ochronną barierę łożyskową. Nie ma też przeciwwskazań do znieczulenia przewodowego (tzw. podpajęczynówkowego), co więcej, jest ono wskazane w takiej sytuacji, tak jak w przypadku każdego cięcia cesarskiego, a dodatkowo poparte względami epidemiologicznymi - pacjentka podczas intubacji jest wysoce zakaźna dla personelu medycznego.
Czy noworodek powinien być izolowany po porodzie? Matka może karmić go piersią?
Jeżeli chodzi o okres poporodowy również i tu zdania są podzielone. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca karmienie piersią, gdyż wirus nie przechodzi przez łożysko, a karmienie piersią zmniejsza ryzyko wielu chorób, w tym także zakaźnych ze względu na obecność w mleku matki ochronnych przeciwciał produkowanych przez organizm matki, w tym także przeciwciał przeciwko koronawirusowi. Przy zachowanym reżimie sanitarnym w opiece nad noworodkiem, WHO zaleca zatem karmienie piersią. Z drugiej jednak strony, istnieją zalecenia, np. Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Neonatologii, sugerujące większą ostrożność - izolowanie matki i karmienie noworodka odciągniętym pokarmem do czasu uzyskania ujemnych wymazów PCR.
Obecny stan pandemii stanowi duże wyzwanie dla opieki położniczej, w tym także dla utartych szlaków przez medycynę opartą na faktach, których ze względu na dynamiczny rozwój sytuacji, nie jest w stanie jeszcze dostarczyć twardych danych, umożliwiających wybór pojedynczego najlepszego postępowania. COVID-19 jest nową jednostką chorobową i każde działanie wymaga dużej dozy ostrożności.
