Ordynator oddziału psychiatrycznego dla dzieci: Są w stanie rozwiązać kaftan, mogą się nim nawet podduszać

"Niezbyt przemyślana ucieczka - Rozmowa o dzieciach, które trafiają na psychiatryczny oddział sądowy o wzmocnionym zabezpieczeniu" to fragment książki "Stany ostre. Jak psychiatrzy leczą nasze dzieci" Marty Szarejko.

Więcej tematów związanych z życiem rodzinnym na stronie Gazeta.pl

Fragment rozmowy z Magdaleną Turek-Rakowską: psychiatrą dzieci i młodzieży, psychiatrą dorosłych, ordynatorem Oddziału Psychiatrycznego Sądowego dla Nieletnich o Wzmocnionym Zabezpieczeniu w Toszku. Biegłą sądowa, prywatnie mamą dwójki dzieci.

Zobacz wideo Jak rozpoznać u dziecka ADHD? "To nie jest tak, że mając ADHD zacznie biegać i roznosić studio"

Jesteśmy na oddziale psychiatrycznym sądowymo wzmocnionym zabezpieczeniu dla nieletnich. Leczymy tu pacjentów z postanowienia sądu, między trzynastym a osiemnastym rokiem życia, którzy są zdemoralizowani. Czyli muszą mieć sprawę w sądzie, postanowienie o umieszczeniu w szpitalu, a oprócz tego cierpieć na zaburzenie albo chorobę psychiczną.

Ile jest teraz dzieci?

Dwadzieścioro troje na dwadzieścia pięć miejsc. Tu jest mój gabinet, a tu pokój oddziałowej. Naprzeciwko gabinet psychologiczny, pokój nauczycielski – są tu normalne lekcje, współpracujemy ze szkołą specjalną w Pyskowicach. Poza nauczycielami są wychowawcy szpitalni, którzy pomagają opiekować się dziećmi. Po prawej stronie spacerniak, teraz akurat dzieci grają w siatkę. A tu izolatka. Widziała pani kiedyś takie miejsce? Tu stosowana jest jedna z form przymusu bezpośredniego – jeśli pacjent zagraża sobie albo życiu i zdrowiu innych. Są cztery formy: przytrzymanie, przymusowe podanie leków, izolacjai unieruchomienie pasami. Izolatka to akurat lżejsza forma, pobyt w niej trwa najczęściej kilka godzin – co piętnaście minut przychodzi pielęgniarka i sprawdza stan pacjenta.

A lekarz?

Po czterech godzinach, a potem po następnych sześciu jest zobligowany go zbadać. Tutaj jest łazienka w ramach izolatki. Idziemy dalej: gabinet zabiegowy, a w nim pasy magnetyczne – nie widziałam jeszcze, żeby ktoś się z nich uwolnił. Kiedyś były skórzane, przez psychiatrów starej daty nazywane insulinowymi – wykorzystywano je przed erą neuroleptyków, w trakcie leczenia śpiączkami. Pacjenci potrafili się z nich oswobodzić. Pasy magnetyczne są nowocześniejsze, ale przez kolce do magnesów niestety bardziej urazowe.

Kaftan też wchodzi w grę?

Bardzo rzadko, jego użycie jest dość niebezpieczne. Pacjenci są w stanie go rozwiązać, mogą się nim nawet podduszać. Wiem, że przez osoby niezwiązane z psychiatrią te metody są postrzegane jako przemocowe, ale tak naprawdę mają zapobiegać przemocy. Agresji pacjentów wobec siebie i innych. Zresztą przymus bezpośredni się stopniuje: najpierw jest próba rozmowy, potem ewentualnie przytrzymanie pacjenta, przymusowe podanie leków, a na końcu unieruchomienie i izolacja. Z niektórymi pacjentami podpisujemy kontrakty terapeutyczne – za pójście do kącika wyciszenia dostają dodatkowe punkty. Uczymy różnych metod zastępowania agresji, pasy to nigdy nie jest pierwszy wybór. Dalej: sala obserwacyjna dla dzieci, które muszą być pod ścisłym nadzorem pielęgniarskim. Pacjent jest tu obserwowany przez cały czas. Dwa łóżka, okienko.

To lustro weneckie?

Nie, zwykła szyba. Niestety, oszczędności. Mimo że lustro jest niewiele droższe, właściwie o grosze. Tutaj mamy salę, która pełni różne funkcje. Przez większość czasu jest jadalnią, a potem miejscem, w którym dzieci odbierają nagrody, ponieważ stosujemy system żetonowy. Tutaj się toczy życie oddziału, są telewizory – jeden z darów, jeden z fundacji, a trzeci zakupiony przez szpital. Mamy szczęście: wszystkie działają.

Skąd macie meble?

Wszystkie zdobyczne. Wiadomo, jak w polskich szpitalach. Następnie pokoje chłopców. Szafki z Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Łóżka również, dość specjalistyczne – tutaj mamy uchwyty do przypinania pasów, zrobione typowo pod psychiatrię. Niestety producent nie przewidział, że ten zagłówek łatwo wykopać, gdy dzieciak leży w pasach. Każdy ma szafeczkę, w której zgodnie z regulaminem może się znaleźć określona liczba rzeczy. Tu są akurat pacjenci, którzy mają nagrody: maskotki, kolorową pościel, dodatkowy koc – to wszystko bonusy. Każda sala jest dwuosobowa, i ma małą toaletę. W innych częściach szpitala to się nie zdarza, jest jedna toaleta, na końcu korytarza. Niedawno był remont tego oddziału, a mimo to część rzeczy już została zniszczona. Szpital to naprawia albo nie. Czasem zostają takie poniszczone drzwi. W drzwiach pleksi. Nie ma szans na dodatkowe ubezpieczenie, szpital ma z dwadzieścia milionów długu. Wchodzimy do sali dziewczyn. Mają na ścianie tablicę, zbierają punkty, by móc zawiesić na niej plakaty lub zdjęcia.

Na szafce jednej z nich biografia Ronalda.

A tu jest sala VIP, duża, cztery łóżka. Wcześniej były trzy, ale „wyżebraliśmy" jedno i teraz jest więcej. Jedno łóżko z dwudziestu pięciu jest w izolatce: gdy pacjent jest do nas przyjmowany, najpierw trafia do niej – akurat pielęgniarki przypomniały mi, że tam jest chłopiec, więc nie wejdziemy ze względów epidemiologicznych. Tu mamy toalety – zrobili w nich w końcu wentylację, bo wcześniej płytki odpadały i pojawił się grzyb na ścianach, warunki były dramatyczne, teraz, powiedzmy, są w miarę. Dziewczyny mają tutaj podstawowe kosmetyki w koszyczkach, ale ogólnie jest problem. Jeśli dziecko jest „niczyje", nie ma skąd brać podstawowych środków czystości. Część kosmetyków jest z darów. Tylko podpasek mamy w bród, bo szpital nas w nie zaopatruje, największym kłopotem są szczoteczki i pasta do zębów. A tu boisko zewnętrzne, część rekreacyjna. Rękoma wychowawców zrobiona część wypoczynkowa: pergola z palet, do tego ławeczka i stolik. Mają na czym usiąść, dawniej siedzieli na oponach. Nawierzchnia piękna. Oświetlenie boiska: sto pięćdziesiąt tysięcy złotych. Z dotacji.

Szkoda, że nie ma na pastę do zębów.

Podwójny absurd: kiedy robi się ciemno, dzieci nie rozgrywają meczów, bo jest cisza nocna! Tu bardzo newralgiczny fragment ogrodzenia: mieliśmy kilka prób ucieczek, większość w rogach płotu, bo tam najłatwiej się wspiąć. Pracownicy techniczni szpitala zabezpieczyli je siatką i drutem kolczastym. Niedawno była grupowa ucieczka, ale pacjenci źle wykombinowali: uciekali pod oknami gabinetu lekarskiego. Akurat miałam dyżur, jednego od razu złapałam – spadł z płotu i niestety złamał nogę. Drugi utknął na płocie, trzeba go było ściągać, bo ani w tę, ani w tamtą stronę nie mógł się ruszyć. A trzeciemu się udało, ale na płocie zgubił but – uciekał w jednym, więc był bardzo łatwym celem do namierzenia. Zwłaszcza że większość personelu mieszka w Toszku.

Zawsze jest dziecko, które przewodzi grupie?

Tak. Pół biedy, jeśli jest dostosowane. Jeśli nie, zaczynamy się zastanawiać, co zrobić, żeby było po naszej stronie. Pamiętam pacjentkę, która próbowała zorganizować zbiorową ucieczkę, sprowokowała bunt: to dziewczynka z niepełnosprawnością intelektualną, łatwo było przejrzeć jej plan. Ukradła łyżkę z jadalni i z grupką dziewczyn, którą udało jej się przekonać, próbowała wyskrobać tą łyżką kraty. A właściwie tynk, żeby te kraty otworzyć. Jednak nie wzięła pod uwagę, że okna są tylko lekko uchylone, dzieci same nie mogą ich otwierać, więc żeby je otworzyć, musiałaby zdobyć klamkę.

Nie wspominając o tym, że wszędzie jest monitoring.

A tu pokój ochroniarzy, mamy dwóch na dyżurze. To oddział sądowy o wzmocnionym zabezpieczeniu, ochroniarze muszą być. Te dzieci nie trafiają tu bez powodu.

Z jakiego najczęściej?

Przez demoralizację. Niechodzenie do szkoły, ucieczki z placówek opiekuńczo-wychowawczych, czasem kradzieże, bójki lub zachowania agresywne i autoagresywne. Oczywiście nie jest tak, że dziecko zaczyna wagarować i natychmiast do nas trafia. Najpierw sąd daje mu kuratora, upomina, zobowiązuje do poprawy zachowania i jeśli te metody zawodzą, dopiero jest szpital.

Oddział jest koedukacyjny.

Mamy osiem dziewczyn i piętnastu chłopców. Ale muszę powiedzieć, że dla mnie trudniejsze są pacjentki, ponieważ najczęściej są to dziewczyny, które oprócz tego, że mają kłopoty z prawem, dokonują różnych samookaleczeń. Więc wymagają większego nadzoru i uwagi personelu. Tak naprawdę dziewczyny potrafią okaleczyć się wszystkim: włosami, własnymi paznokciami, papierem. Nie mówiąc o drobnym szkle czy kamieniach, które są w stanie znaleźć na zewnątrz – teren dookoła oddziału nigdy nie został porządnie posprzątany. Pamiętam, jak sześć lat temu dzieci przyniosły nam widły.

Dziecko, które się okalecza, trafia do sali obserwacyjnej?

Tak, to się nazywa rewers obserwacyjny. Taka dziewczynka ma wzmożony nadzór, pielęgniarki przez cały dzień nie powinny tracić jej z oczu. Wieczorem jest kąpiel, po niej sprawdzamy, czy nie ma żadnych nowych okaleczeń. Wszystkie rzeczy też są codziennie sprawdzane – pod kątem możliwości okaleczenia się nimi. Jeśli istnieje podejrzenie, że pacjentka może mieć jakiś ostry przedmiot, robimy kontrolę jej rzeczy. Z historii przemytu: mieliśmy bardzo trudną pacjentkę, która wszystko robiła na przekór. Mocno opozycyjna, niewspółpracująca, rozłamywała zespół terapeutyczny. Część personelu była za nią, bardzo jej współczuła, a część stała w opozycji, widziała, co ona robi, jak manipuluje.

Rozumiem, że pani była w tej drugiej grupie.

Raczej tak, chociaż stoję zawsze za dobrem dziecka. Niestety długo nie trzeba było czekać: pacjentka z pomocą mamy przemyciła w żelu pod prysznic kolczyk do pępka. Nie pamiętam, jak personel to wykrył, ale od tamtej pory nie przyjmujemy kosmetyków w nieprzezroczystych butelkach. Pod światło wszystko musi być widoczne. Raz przyjechał pacjent, z innego szpitala, który w kurtce zimowej miał poukrywane igły do tatuowania. To była kurtka puchowa, przy jej ściskaniu nic nie można było wyczuć. Chłopak wydobył te igły i zaczął się okaleczać, więc prześwietliliśmy kurtkę wykrywaczem metalu. Piszczała, poszła do depozytu, już nigdy w niej tu nie chodził. Poza tym zdarzają się drobne przemyty papierosów w długopisach, ale to szybko jest wyłapywane. Podczas przyjęcia pacjenta każdą rzecz wpisuje się w rejestr, a te, które są niedozwolone – ubrania z ostrymi ćwiekami, haczykami, biżuteria – trafiają do depozytu. Nie przyjmujemy żadnych maskotek, poduszek, w których można coś schować, albo takich, których nie da się sprawdzić. Paczki przywożone przez rodziców czy opiekunów też są dokładnie sprawdzane. Ale ostatnio przemyt się uspokoił. Dawniej mieliśmy dzieci lepiej funkcjonujące, z wyższym potencjałem intelektualnym, więc częściej się zdarzał, teraz mamy niżej funkcjonujące i zdarza się rzadziej. Poza tym są to głównie dzieci placówkowe.

Z domów dziecka?

Albo zawieszone w nicości. Wypisano je z jednej placówki, bo były niegrzeczne, przerzucono do drugiej, tam wciąż broiły, potem w trzeciej i czwartej to samo, aż w końcu trafiły do nas, a z placówki opiekuńczej zostały wypisane. Kiedy dziecko zaczyna sprawiać problem, placówka szuka innej placówki, więc część dzieci przebywa w młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, w zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych, ewentualnie młodzieżowych ośrodkach wychowawczych. Są jeszcze specjalne ośrodki szkolno-wychowawcze. Mnóstwo jest tych placówek, każda zajmuje się innym problemem. Dzieci, u których przeważa demoralizacja, a zaburzenie psychiczne jest na drugim planie, najczęściej trafiają do młodzieżowego ośrodka socjoterapii. A demoralizacja w przypadku dzieci to najczęściej wagary, niewykonywanie obowiązku szkolnego. Ale też bójki, kradzieże, używanie substancji psychoaktywnych. Poważniejsze sprawy zdarzają się rzadko. Raz mieliśmy na obserwacji sądowo-psychiatrycznej pacjenta, który brał udział w morderstwie.

Dlaczego te dzieci często nie mają opiekuna prawnego?

Rodzice zrzekli się praw lub zostały im zabrane, placówka też nie sprawuje opieki, a sąd jest w trakcie poszukiwania nowej. Co nie jest łatwe, bo gdy ktoś usłyszy „oddział sądowy o wzmocnionym zabezpieczeniu", to raczej mówi: „Nie, dziękuję". Mieliśmy niedawno pacjenta, któremu sąd szukał placówki chyba z dwa lata. Zaczął u nas dobrze funkcjonować, więc zależało nam, żeby kontynuował terapię. Napisaliśmy w opinii, że powinien trafić do placówki opiekuńczowychowawczej typu specjalistyczno-terapeutycznego. Tak jest w ustawie o pieczy zastępczej. Myśleliśmy, że tak będzie dla niego najlepiej, niestety, nie mieliśmy pojęcia, że znalezienie tego typu placówki graniczy z cudem. To zresztą największa bolączka mojego oddziału. Pacjenci są zaopiekowani, personel naprawdę się nimi zajmuje. Ale nie ma możliwości kontynuacji, bo najczęściej nie ma żadnej opieki po wypisaniu z naszego oddziału. Nawet jeśli próbujemy umieścić dziecko na oddziale dziennym, to ono musi na ten oddział czekać kilka lat, podobnie na wizytę u psychiatry dziecięcego w ramach NFZ. Dlatego część pacjentów kontynuuje u mnie leczenie za darmo, w ramach specjalistycznej praktyki lekarskiej.

Gdzie trafiają tacy pacjenci?

Często do ośrodków dla bezdomnych. Właśnie wypisaliśmy pacjentkę po wielu traumach rodzinnych, wykorzystaniu seksualnym, do tego z niepełnosprawnością intelektualną. Była u nas długo, personel bardzo się zaangażował. Niestety, od początku wiedzieliśmy, że matka jej nie wesprze, nie pomoże w kontynuacji leczenia i terapii, która w jej przypadku miała największe znaczenie. Dziewczyna bardzo chciała skończyć naszą szkołę, w zawodzie kucharza. Szukaliśmy jakiejś możliwości, chcieliśmy, żeby została w pobliżu – mogłabym ją przyjmować w poradni, a psycholog mógłby kontynuować terapię, byłoby jej łatwiej. Ale nie znaleźliśmy żadnego sposobu. Więc zaczęliśmy zwracać się z prośbą do różnych urzędów, żeby dostała mieszkanie chronione. Okazało się, że żadne miasto nie weźmie kogoś spoza rejonu, bo mają mieszkania tylko dla swoich. A ona jest zameldowana w małej śląskiej wsi.

Co się z nią stało?

Pracownicy pomogli mi znaleźć fundację dla osób bezdomnych, tutaj niedaleko. Ita dziewczyna przychodzi do mnie po porady psychiatryczne, nadal chodzi do szkoły. Wie, gdzie szukać pomocy, więc na razie jest okej. Ale mieszka tam krótko, nie wiem, czy sobie poradzi. Jest łatwym celem, a to jednak placówka dla bezdomnych, a nie schronienie dla osób z problemami psychicznymi. Gdyby trafiła do mieszkania chronionego, ktoś miałby nad nią pieczę, jej szanse byłyby dużo większe.

Jakie zaburzenia mają tu dzieci najczęściej?

Teraz mamy najwięcej pacjentów z niepełnosprawnością intelektualną, nie zawsze uwarunkowaną genetycznie, czasem wynikającą z zaniedbań środowiskowych. Bo to głównie dzieci z rodzin dysfunkcyjnych. To niepełnosprawność różnego stopnia, najczęściej zajmujemy się stopniem lekkim i umiarkowanym. Dzieci z głębszym stopniem niepełnosprawności trafiają najczęściej do domów opieki społecznej. Do niepełnosprawności dochodzą często zaburzenia emocjonalne albo choroby psychiczne, na przykład schizofrenia. Zwykle to jeden pacjent na dwudziestu, właściwie najtrudniejszy. Bo schizofrenia u dzieci przebiega z dużymi objawami negatywnymi, czyli spłyceniem emocji, dezorganizacją myśli, utratą zainteresowań, krótko mówiąc, takiej osobie nic się nie chce. Najczęściej jest też lekooporna.

Do tego ci pacjenci często nie mają poczucia choroby, więc nie chcą brać leków.

Na szczęście tu raczej się to nie zdarza – chorzy są z nakazu sądu, więc nie mają możliwości odmawiania leczenia. A nawet jeśli odmówią przyjmowania leków doustnie…

Co wtedy? Zastrzyk?

Tak. Ale to naprawdę rzadkość, nie miałam z tym do czynienia, odkąd jestem szefem. Nikt nie powiedział, że nie będzie brał leków, na pewno nie długofalowo. Jednorazowo tak, zdarza się – w chwili pobudzenia pacjent odmawia przyjęcia leków doustnie, więc musi otrzymać lek w iniekcji. Ale żeby to dłużej trwało, to raczej nie.

Schizofrenia u nastolatków jest chyba trudna do zdiagnozowania?

Choroby psychiczne u dzieci tak poważne jak schizofrenia zaczynają się podstępnie. Zwykle na wierzch wychodzą objawy, które kojarzą się z zupełnie innym zaburzeniem. Pamiętam pacjenta, który przyjechał z Krajowego Ośrodka Psychiatrii Sądowej dla Nieletnich w Garwolinie, już zdiagnozowany – zaczęło się we wczesnych latach dziecięcych od nadruchliwości, problemów z koncentracją, impulsywności. A skończyło na diagnozie schizofrenii. Dobrym przykładem jest też depresja, przebiegająca u dzieci często z drażliwością, a nie z obniżonym nastrojem. Objawy, które kojarzymy z tą chorobą u dorosłych, w przypadku dzieci zwykle się nie pojawiają. Dlatego zawsze mówię rodzicom i opiekunom: „Z diagnozą ostrożnie".

Która jest najtrudniejsza?

Widzę wśród psychiatrów dziecięcych modę na rozpoznawanie choroby afektywnej dwubiegunowej – a ja jestem ostrożna, ponieważ to łatka bardzo poważnej choroby psychicznej. Rozpoznana błędnie nie tylko stygmatyzuje, ale też zamyka młodym ludziom niektóre ścieżki życiowe. Ratunkiem i sposobem na dłuższą obserwację stanu psychicznego jest kategoria mieszanych zaburzeń emocji i zachowania. Zresztą też bardzo lubiana przez lekarzy.

Brzmi, jakby można było wrzucić do niej wszystko.

To worek bez dna; w tej grupie chorób występują zaburzenia emocji i zachowania, które w psychiatrii dziecięcej są nierozłączne – z zaburzeń emocji zawsze wynikają jakieś zaburzenia zachowania. Ta diagnoza daje furtkę na przyszłość – jeśli przejdzie w chorobę afektywną dwubiegunową, to za trzy lata ją rozpoznam. Tak poważne diagnozy stawiam, gdy już jestem na sto procent pewna, po długiej obserwacji. I widzę, że psycholog i pielęgniarki opisują to samo. Często omawiamy pacjentów – oprócz cotygodniowych zebrań zespołu raz na pół roku mamy spotkania, podczas których dogłębnie omawiamy każde dziecko, patrzymy, jakie postępy zrobiło, jak przebiega leczenie. Zresztą co pół roku jesteśmy zobligowani przez sąd do wystawienia opinii o stanie zdrowia psychicznego każdego pacjenta.

[...] 

Stany ostre. Jak psychiatrzy leczą nasze dzieci - Marta Szarejko.Stany ostre. Jak psychiatrzy leczą nasze dzieci - Marta Szarejko. archiwum prywatne

Marta Szarejko (ur. 1983): dziennikarka, reportażystka. Autorka książki o bezdomnych "Nie ma o czym mówić" i zbioru reportaży "Zaduch" o kompleksach osób z małych miejscowości. Za swoją bestsellerową książkę "Seksuolożki. Sekrety gabinetów" otrzymała studencką nagrodę Mediatory 2019 w kategorii ProwokaTOR. W 2020 roku ukazała się druga część wywiadów "Seksuolożki. Nowe rozmowy". Publikowała m.in. w "Dużym Formacie", "Wysokich Obcasach", "Dwutygodniku", "Pani", "Elle". Laureatka Konkursu Stypendialnego Fundacji im. Ryszarda Kapuścińskiego – Herodot.

Więcej o:
Copyright © Agora SA