Psychiatra nie naprawi dziecka. "Łatwo jest delegować dziecko do roli tego, które ma problem"

Joanna Biszewska
- Nie chodzi o to, żeby każdy rodzic oglądał nastoletnie dziecko przed kąpielą. Ale na pewno powinna budzić niepokój sytuacja, kiedy ciągle chodzi z opuszczonymi rękawami, zamyka się w łazience, nie można wejść do pokoju - o tym, jaką pomoc powinny otrzymać dzieci, które cierpią, mówi specjalista, psychiatra dzieci i młodzieży, prof. Anita Bryńska.

Joanna Biszewska: Rodzice z bezradności zachęcają: "Idź do psychiatry, dostaniesz zwolnienie z wuefu".

Specjalista psychiatra dzieci i młodzieży, prof. dr hab. n. med. n. zdr. Anita Bryńska, Centrum CBT, profesor w Klinice Psychiatrii Wieku Rozwojowego WUM: Zdarzają się przeróżne sytuacje. Nie tylko po zwolnienie z wuefu rodzice wysyłają do nas dzieci.

To po co jeszcze?

Np. po zaświadczenie o ADHD. Nastolatek przychodzi i mówi: "Rodzice mi kazali przyjść, bo powiedzieli, że jak dostanę zaświadczenie o ADHD, to mi na egzaminach nie będą liczyli błędów. Takie wizyty w psychiatrii dziecięcej zdarzają się, wcale nierzadko.

A na drugim biegunie są dzieci z realnymi problemami, które trafiają do państwa o wiele za późno. Rodzice przegapiają moment, nie zauważają, że dziecko cierpi?

Problemy nigdy nie są pożądane. To zrozumiałe, że najchętniej byśmy ich nie mieli. Przerażają nas, budzą poczucie bezradności. W ich obliczu włącza się w nas mechanizm zaprzeczenia. Dlatego m.in. często nie mamy skłonności do postrzegania czegoś od razu jako niepokojącego, nieprawidłowego. Bywa, że rodzice są zaskoczeni np. tym, że ich dziecko od jakiegoś czasu samookalecza się.

Bo na co dzień życie w domu wygląda całkiem normalnie.

I można długo trwać w przekonaniu dobrych relacji. Spotykamy się, rozmawiamy, mówimy sobie dzień dobry, jemy razem kolację. Wydawałoby się, że doskonale się rozumiemy.

A tak naprawdę?

Być może w rodzinie nie ma głębszych więzi, relacje są powierzchowne. Każdy jest zaangażowany w swoje własne sprawy.

Takie życie razem, pod jednym dachem, ale jednak obok siebie.

Kiedy nastolatek ma tzw. objawy eksternalizacyjne, to rodzice szybciej je zauważą, zaniepokoją się.

Czyli?

Dziecko staje się agresywne, buntuje się, nadmiernie złości. To są objawy, które widać "na zewnątrz", można je szybko zauważyć. Chociażby dlatego, że nam po prostu w życiu z nastolatkiem przeszkadzają. O wiele trudniej wychwycić u dzieci objawy internalizacyjne, czyli te "do wewnątrz".

Nie ma hałasu, awantur w domu, nie ma skarg ze szkoły, więc nie ma o co się martwić.

A dziecko coraz bardziej zamyka się w sobie, przeżywa dużo lęku, jest smutny/a, ale nie komunikuje tego, nie pokazuje na zewnątrz, co przeżywa. My, dorośli, mamy tendencję do niezauważania tych "ukrytych" objawów. Z prostej przyczyny: nie zaburzają naszego funkcjonowania i codzienności.

W psychiatrii dziecięcej, do opieki w pierwszej kolejności, zgłaszane są dzieci i młodzież z objawami eksternalizacyjnymi. A te z internalizacyjnymi pojawiają się u nas zdecydowanie za późno. Najczęściej w momencie, kiedy dochodzi do nasilenia problemów. Rodzice pewnego dnia odkrywają, że dziecko jest pocięte od ramion do nadgarstków, ma pocięte uda, podudzia i poranioną skórę na brzuchu.

Już nie dało się dłużej chodzić po domu cały czas w bluzie z długimi rękawami.

Nie chodzi o to, że każdy rodzic powinien nastoletnie dziecko oglądać przed kąpielą. Ale na pewno powinna budzić niepokój sytuacja, kiedy ciągle chodzi z opuszczonymi rękawami, zamyka się w łazience, nie można wejść do pokoju.

Domyślam się, że ta sytuacja nie trwa kilka dni, tylko miesiącami, może nawet latami.

Innym przykładem może być zbyt późno wychwycony jadłowstręt psychiczny. Spotykamy się z sytuacjami, kiedy dopiero pediatra - przy okazji wizyty nastolatki w gabinecie z powodu infekcji - zwraca uwagę, że dziewczyna jest wychudzona, a jej BMI jest drastycznie niskie. A rodzic nie potrafi nic powiedzieć na temat tego, czy córka je, co je, kiedy.

A dziewczyna rozpaczliwie woła o pomoc.

Objaw w psychiatrii dziecięcej jest formą komunikatu wysyłanego przez dziecko na zewnątrz.

I bardzo często jest to czubek góry lodowej. Niestety.

W psychiatrii, tak jak w całej medycynie, leczenie nie może polegać tylko na eliminowaniu objawów. Niezwykle ważne są przyczyny, które doprowadziły dziecko do tego, że np. się głodzi lub samookalecza. Leczenie powinno być również nakierowane na zidentyfikowane czynniki przyczynowe.

A tych przyczyn może być bardzo dużo.

Bardzo rzadko zdarza się tak, że np. przyczyną zaburzeń lękowych u dziecka jest tylko szkoła, albo tylko wpływ internetu. To zazwyczaj kompilacja wielu czynników.
W sektorze prywatnym wciąż brakuje wypracowanego modelu. Proces leczenia nie jest zaplanowany, dziecko trafia do wielu specjalistów, w różnych poradniach, działania nie są skoordynowane, a ciężar zorganizowania opieki nad dzieckiem spoczywa na rodzicach
W sektorze prywatnym wciąż brakuje wypracowanego modelu. Proces leczenia nie jest zaplanowany, dziecko trafia do wielu specjalistów, w różnych poradniach, działania nie są skoordynowane, a ciężar zorganizowania opieki nad dzieckiem spoczywa na rodzicach Fot. Tomasz Stańczak / Agencja Wyborcza.pl

To co sprawia, że dziecko nie radzi sobie z codziennością i załamuje się psychicznie?

Każdy człowiek ma inną odporność, inne możliwości adaptacyjne, sposoby radzenia sobie z różnymi trudnościami. Dzieci - tak jak i dorośli - różnią się temperamentem. Jeśli dziecko z natury nieśmiałe, wycofane, ma wsparcie w domu, trafi do szkoły, w której nawiąże dobre relacje rówieśnicze, spotka wspierających nauczycieli, poradzi sobie. Ale może zdarzyć się tak, że różne życiowe sytuacje tak ponakładają się na siebie, że przekracza to możliwości poradzenia sobie i u dziecka pojawiają się objawy równych zaburzeń. 

Latami chodzą na terapię i latami nie ma poprawy. Psychiatra: Łatwo jest delegować dziecko do roli tego, które ma problem
Latami chodzą na terapię i latami nie ma poprawy. Psychiatra: Łatwo jest delegować dziecko do roli tego, które ma problem Fot. Albert Zawada / Agencja Wyborcza.pl

Kiedy może nastąpić kryzys?

Kiedy np. rodzice mają nieadekwatne do temperamentu albo możliwości dziecka oczekiwania. Ojciec chce, aby wrażliwy i delikatny syn był w przyszłości silnym mężczyzną, krytykuje go na każdym kroku. Do tego chłopiec natrafia na niezbyt sprzyjającą grupę rówieśniczą, nie ma w szkole kolegów, jest wyśmiewany, odtrącany, a nauczyciele nie wiedzą, jak włączyć dziecko do grupy. Ma kłopoty z matematyką, ale nauczycielka nie pomaga, tylko stawia kolejne jedynki. W pewnym momencie coś w dziecku pęknie.

To takie ważne, aby być uważnym rodzicem i nie wstydzić się tego, że nie zawsze wiemy, co robić, jak pomóc.

Spotykam coraz więcej rodziców, którzy od początku chcą rozmawiać, współpracować. Są świadomi np. tego, że czegoś zabrakło w ich domach, że być może powinni coś w sobie zmienić, aby pomóc dziecku.

I nie zależy im tylko na tym, aby zdjąć z nich poczucie winy.

To oczekiwanie zawsze jest, nawet jeśli nie zostaje zwerbalizowane. Chociaż zdarza się, że rodzice przychodzą i mówią wprost: "Proszę powiedzieć, że to nie jest nasza wina". Ale to dobrze. To oznacza, że się zastanawiają, procesują, chcą pomóc dziecku.

Na pewno wygodniej jest myśleć, że za problemami psychicznymi dziecka stoi szkoła, koleżanka, internet. Trudno jest wejrzeć w siebie, łatwiej wyprzeć problem.

Nie ma w tym nic dziwnego, że niechętnie przyjmujemy trudności. Rodzice nastolatka czy nastolatki z problemami psychicznymi, zachowują się w myśl ogólnie uznanych prawideł dotyczących funkcjonowania psychologicznego. Oddalają od siebie odpowiedzialność, przekierowują ją na zewnątrz.

Po "szoku" trzeba zacząć działać. Bo staje się jasne, że od problemów psychicznych dziecka nie da się odciąć. Nie można zlecić lekarzowi, aby naprawił "popsute" dziecko. Wydaje mi się, że to bardzo ważne, abyśmy dostrzegli, że aby skutecznie pomóc cierpiącemu dziecku, wszyscy z najbliższego otoczenia musimy się zaangażować.

Takie jest założenie leczenia w psychiatrii dziecięcej. Aby w pełni zdiagnozować pacjenta w wieku rozwojowym, u którego stwierdzamy obecność problemów psychicznych, musimy poznać między innymi sposób funkcjonowania rodziny, jej strukturę, jak w rodzinie wygląda komunikacja, jak wyrażane są emocje. Bardzo dokładnie przyglądamy się też społecznemu otoczeniu dziecka: rówieśniczemu, szkolnemu. To jest zazwyczaj długotrwały proces. Potrzebny jednak po to, aby trafnie ustalić diagnozę i ułożyć adekwatny plan postępowania.

Każdy człowiek ma inną odporność, inne możliwości adaptacyjne, sposoby radzenia sobie z różnymi trudnościami. Dzieci - tak jak i dorośli - różnią się temperamentem
Każdy człowiek ma inną odporność, inne możliwości adaptacyjne, sposoby radzenia sobie z różnymi trudnościami. Dzieci - tak jak i dorośli - różnią się temperamentem Fot. Łukasz Cynalewski / Agencja Wyborcza.pl

Elementem tego planu jest praca z rodzicami. Rozumiem, że niektórzy dorośli mogą się tego bać. Bo może wyjść coś, czego się wstydzą, coś, o czym nie chcieliby mówić.

Naszym zadaniem jest przeprowadzenie psychoedukacji rodziców w taki sposób, aby nie obarczać ich winą. Robimy to po to, aby pokazać złożoności różnych mechanizmów, które doprowadzają dzieci do kryzysów psychicznych. Poza skrajnymi przypadkami nie zakładamy, że rodzic ma złe intencje. Bo nawet ten, który krzywdzi dziecko, może robić to w poczuciu, że to dla dobra dziecka.

Czyli co robi?

Nieustająco krytykuje córkę czy syna poprzez porównywanie z innymi dziećmi. Powtarza: "Zobacz, inni są lepsi. Co z tobą?". Rodzic w taki sposób usiłuje motywować dziecko, nie czuje, że to droga donikąd. Albo, kiedy dziecko dostanie czwórkę z klasówki z fizyki, która sprawia dziecku trudność, a rodzice komentuje: "No jestem pod wrażeniem", albo: "W końcu ci się coś udało". Rodzice uważają, że to niewinny żart, nie robi krzywdy, a często jest inaczej. Z kolei nadopiekuńczy rodzice nie zauważają, że swoim działaniem utrudniają dziecku prawidłowy rozwój w sferze socjalizacyjnej. Izolują dziecko od rówieśników, nie dają przestrzeni na to, aby budowało sferę własnej samodzielność, autonomii.

Każdemu z nas zdarza się w swoim rodzicielskie popełniać błędy.

Oczywiście. Tyko jeśli np. wykpiwanie to rutyna w rodzinie, to z czasem dziecko zacznie myśleć o sobie tylko negatywnie, poczuje się nieakceptowane. Nie możemy zapominać o tym, że dzieciom najbardziej zależy na tym, aby rodzic był z nich zadowolony i aby kochał. I mnóstwo działań dzieci na to jest ukierunkowane, żeby pozyskać uwagę i akceptację rodzica.

Czuję, że ten wątek pozyskania miłości rodziców wybrzmiewa u pani pacjentów i pacjentek.

A rodzice, widząc, że dziecko cierpi, zapisują je do psychiatry, aby się wyleczyło. To nie wystarczy. Objawy dziecka mają bardzo złożone przyczyny.

Kiedy mówimy, że dziecko jest delegowanym pacjentem?

Takim sztandarowym przykładem jest jadłowstręt psychiczny. Dziecko pokazuje objaw, ale chory jest cały system rodzinny. I wszyscy w rodzinie muszą podjąć wysiłek - nie tylko samo dziecko. Aby rozpoznać mechanizmy, które doprowadziły do tego, że dziecko jest chore, każdy w rodzinie powinien wykonać nad sobą pracę.

Na pewno wygodnie jest działać na skróty, na zasadzie: zapiszę dziecko do psychiatry, zapłacę za wizytę i niech sobie radzi.

Nie wszystkie dzieci z kryzysami psychicznymi potrzebują od razu konsultacji u lekarza psychiatry. Zaburzenia psychiczne dotykają 10 proc. populacji dzieci i młodzieży. To jest 600-700 tys. młodych osób w całej Polsce. Bardzo często dla dziecka najważniejsze nie jest to, aby trafiło do gabinetu, lecz to, aby zaopiekować się nim/nią w kompleksowy sposób. Poznać środowisko rodzinne i szkolne, zobaczyć, co można zrobić, aby dziecku żyło się lepiej, aby nie cierpiało.

Pani profesor jest współautorką reformy psychiatrii dziecięcej, w której m.in chodzi o to, aby pomagać dzieciom wielokierunkowo. W tzw. ośrodkach pierwszego poziomu referencyjnego, czyli w Ośrodkach Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej nie tylko dziecko dostaje propozycję terapeutyczną, ale wsparcie dostają też rodzice np., w formie warsztatów, czy też terapii.

Od kilku lat mamy też terapeutów środowiskowych. To wyszkoleni fachowcy, którzy działają bezpośrednio w środowisku. Odwiedzają pacjentów i pacjentki w ich domu, w szkołach. Starają się zobaczyć, jak dzieci funkcjonują na co dzień. Jeśli dziecko jest notorycznie wykpiwane i wyśmiewane przez rówieśników w szkole, to bez wejścia terapeuty środowiskowego do szkoły, bez zobaczenia, dlaczego jest ofiarą, jakie w klasie działają mechanizmy, trudno będzie pomóc dziecku, które doświadcza przemocy rówieśniczej czy odrzucenia.

Aby dziecku pomóc, nie wystarczy wysłać je na terapię, trzeba po prostu wejrzeć w jego/jej świat?

Nasze oddziaływania powinny być szeroko zakrojone. Standardem w psychiatrii dziecięcej jest zebranie informacji na temat funkcjonowania dziecka w trzech obszarach: osobistym, rodzinnym, szkolnym. Można poprosić nauczycieli, aby w wolnej chwili napisali kilka zdań o uczniu/uczennicy. Ale ta opinia nie da nam tyle informacji, co obserwacja dziecka z rówieśnikami w klasie na co dzień. Kładziemy duży nacisk na model opieki środowiskowej. Pójście do szkoły, zobaczenie jak dziecko funkcjonuje wśród rówieśników, jakie są relacje w klasie, to jest zupełnie coś innego niż słowny przekaz rodziców, czy notatka od nauczycielki.

Wsparcie powinno nadejść z kilku stron. O to chodzi?

Po to tworzymy system kompleksowej opieki terapeutycznej dla dzieci i młodzieży - niezależnie od tego, czy dziecko jest zaopiekowane w poradni NFZ-owej, czy w komercyjnej - aby pomagać na kilku frontach. Ale bardzo często dzieje się tak, że nastolatki tkwią na terapiach w prywatnych gabinetach latami, zostaje wdrożone leczenie farmakologiczne, ale niewiele to daje. Stracony czas?

Łatwo jest delegować dziecko do roli tego, które ma problem. Wysłać na terapię i nich sobie radzi. Nie mam zgody na to, aby trzymać dzieci w gabinetach cztery lata, w sytuacji, kiedy tak naprawdę, potrzebna jest terapia rodzinna lub praca ze środowiskiem szkolnym.

W takich sytuacjach psychoterapia indywidualna nie będzie wystarczająca, jeśli nie dołoży się oddziaływań środowiskowych w domu i w szkole lub nie obejmie leczeniem całego systemu rodzinnego. Co z tego, że dziecko chodzi na terapię, skoro nie zmienia się to, co powinno się zmienić. Z przykrością muszę stwierdzić, że to są bardzo częste sytuacje.

Nie możemy zapominać o tym, że dzieciom najbardziej zależy na tym, aby rodzic był z nich zadowolony i aby kochał. I mnóstwo działań dzieci na to jest ukierunkowane, żeby pozyskać uwagę i akceptację rodzica
Nie możemy zapominać o tym, że dzieciom najbardziej zależy na tym, aby rodzic był z nich zadowolony i aby kochał. I mnóstwo działań dzieci na to jest ukierunkowane, żeby pozyskać uwagę i akceptację rodzica Fot. Mateusz Skwarczek / Agencja Wyborcza.pl

Nastolatki latami cierpią na depresję i latami są z tej depresji leczone.

Ciężkie, nawracające epizody depresyjne, głównie zdeterminowane czynnikami biologicznymi, zdarzają się stosunkowo rzadko w populacji dziecięcej i młodzieżowej. Zespoły depresyjne u dzieci i młodzieży są najczęściej reaktywne, czyli można powiedzieć, że są reakcją na coś. Nawet jeżeli przy pomocy farmakoterapii, dziecko na jakiś czas poczuje się lepiej, to może się zdarzyć, że efekt ten nie będzie trwały. Leczenie będzie skuteczne, jeśli uwzględnimy w nim interwencje nakierowane na wszystkie wywołujące problem przyczyny, w tym związane z funkcjonowaniem rodziny, środowiska szkolnego, obszarem osobistym, jakim jest np. realizacja zadań rozwojowych.

Pacjent w psychiatrii dziecięcej zawsze wymaga poprowadzenia przez zespół. I tak, jak to jest możliwe do zorganizowania w oddziale, to jest to bardzo trudne w formule ambulatoryjnej. Zdarzają się sytuacje, kiedy nastolatek w jednej placówce jest u psychiatry dziecięcego, w innej na psychoterapii indywidualnej, a w trzeciej w terapii rodzinnej. A specjaliści, którzy prowadzą dziecko, nie znają się, nie rozmawiają ze sobą, nie ma żadnej między nimi komunikacji, wymiany informacji.

Wiem, że rodzice często błądzą. Jeśli nie "załapią się" na leczenie na fundusz, szukają - najczęściej po omacku - pomocy prywatnie. Nie bardzo wiedzą, od czego zacząć. Czy od psychiatry, czy od psychologa, czy od terapii rodzinnej? Trafiają do przypadkowych miejsc.

W sektorze publicznym, w ośrodkach środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży, mamy już wypracowane ścieżki kompleksowego działania i leczenia. To już dobrze funkcjonuje, mamy coraz więcej terapeutów środowiskowych, którzy wchodzą w środowisko dzieci, obserwują pacjentów i pacjentki w codziennym funkcjonowaniu. Szukają rozwiązań, proponują, co można zmienić, aby pomóc dzieciom. W sektorze prywatnym wciąż brakuje wypracowanego modelu. Proces leczenia nie jest zaplanowany, dziecko trafia do wielu specjalistów, w różnych poradniach, działania nie są skoordynowane, a ciężar zorganizowania opieki nad dzieckiem spoczywa na rodzicach.

Staramy się to zmieniać, tak by dzieci i młodzież z problemami psychicznymi pozostające pod opieką poradni komercyjnej miały dostęp do kompleksowej i adekwatnej do potrzeb opieki. Z taką właśnie myślą został stworzony program "KOT dla dzieci i młodzieży" tj. kompleksowej opieki terapeutycznej, by zapewnić pomoc w wielu obszarach, wszędzie tam, gdzie rozpoznajemy problem.

Naszym celem jest tworzenie rozwiązań w odniesieniu do trudności, które występują w różnych obszarach życia np. w rodzinie, grupie rówieśników, czy placówce edukacyjnej. Chcemy zapewnić opiekę nie tylko pacjentowi, ale także całej rodzinie. W ramach programu podejmujemy współpracę z nauczycielami i opiekunami, w szkołach i przedszkolach, po to, by udzielać wsparcia w odniesieniu do trudności, które tam występują.

***

Zgodnie z założeniami realizowanej od 2020 r. reformy systemu opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży w sektorze publicznym kompleksowa pomoc dla dziecka i jego/jej otoczenia powinna być dostępna w jednym miejscu. Po to, aby wspierać nie tylko dziecko, ale też rodzinę, a także szkołę. Ważną rolę odgrywają terapeuci środowiskowi, którzy pracują z dzieckiem i z rodziną na terenie domu, a także w szkole.

W sektorze prywatnym Poradnia Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży Centrum CBT proponuje program KOT (Kompleksową Opiekę Terapeutyczną). To uporządkowana ścieżka diagnostyczna dla dzieci i młodzieży w zakresie zdrowia psychicznego.

Poradnia Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży Centrum CBT, oferuje usługi odpłatne, a także refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ).

Kompleksowa Opieka Terapeutyczna została przygotowana dla dzieci z trudnościami społecznymi, problemami z nauką, zachowaniami agresywnymi, dla nastolatków borykających się z uzależnieniami, zaburzeniem odżywiania, zaburzeniem osobowości, neuro nietypowością, chorobami psychicznymi.

Nasza rozmówczyni, profesor dr hab. n. med. n. zdr. Anita Bryńska jest specjalistą psychiatrii dzieci i młodzieży, psychoterapeutą oraz superwizorem psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Jest profesorem w Klinice Psychiatrii Wieku Rozwojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, superwizorem w Oddziale Klinicznym Psychiatrii Wieku Rozwojowego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM. Jest również Członkiem Rady Naukowej Centrum CBT, dyrektorem Szkoły Psychoterapii Centrum CBT-EDU.

Więcej o: