In vitro i inne metody wspomaganego rozrodu

Autor: lek. Agnieszka Kurczuk-Powolny, ginekolog-położnik 21.09.2012 11:00

To metody leczenia niepłodności, których pewien etap odbywa się w laboratorium. W przypadku inseminacji jest to przygotowanie nasienia, a w in vitro - zapłodnienie komórki i przygotowanie zarodków do podania do macicy.

Inseminacja domaciczna

(IUI - Intrauterine Insemination)

Polega na podaniu do jamy macicy specjalnie przygotowanego nasienia. Stosuje się ją, gdy parametry nasienia są obniżone (w niewielkim stopniu), gdy są zaburzenia owulacji, wrogość śluzu szyjkowego lub niepłodność ma charakter immunologiczny albo idiopatyczny. Nie stosuje się jej przy niedrożności jajowodów, braku owulacji, znacznym osłabieniu nasienia.

Inseminację można wykonywać w cyklu stymulowanym lub w naturalnym. Dokonuje się jej w okresie owulacji potwierdzonej za pomocą USG.

Przed zabiegiem partner oddaje nasienie, które jest specjalnie preparowane w laboratorium. Plemniki zostają oddzielone od innych składników nasienia i zagęszczone, co trwa od pół do półtorej godziny. Następnie, na fotelu ginekologicznym, za pomocą cienkiego cewnika wprowadza się to wypreparowane nasienie do jamy macicy. Sam zabieg jest w miarę prosty, krótki, niebolesny i można po nim prowadzić normalny tryb życia. Niektórzy zalecają współżycie w dniu zabiegu, by zwiększyć szanse zapłodnienia.

Inseminację można powtarzać w kolejnych dniach cyklu lub w kolejnych cyklach. Skuteczność tej metody waha się od 8 proc. do 12 proc.

Zwykle dokonuje się mniej więcej sześciu prób. W razie niepowodzenia kolejnym etapem jest zapłodnienie pozaustrojowe.

Zapłodnienie pozaustrojowe i transfer zarodka

(IVF - ET in vitro fertilization/ embryo transfer)

1. Pierwszym etapem jest hiperstymulacja owulacji, czyli sprowokowanie jajników do wyprodukowania większej liczby komórek jajowych w jednym cyklu (optymalnie 5-15). W tym celu podaje się kobiecie leki stymulujące owulację. Następnie kontroluje się wzrost pęcherzyków za pomocą USG oraz poziom estradiolu w surowicy krwi. Gdy wielkość pęcherzyków i stężenie estradiolu osiągną odpowiednie wartości, podaje się preparat hCG, by zakończyć stymulację i osiągnąć odpowiednią dojrzałość komórek jajowych.

2. Kolejny etap to punkcja jajników, czyli pobranie z pęcherzyków jajnikowych płynu zawierającego komórki jajowe. Punkcję wykonuje się po 36-40 godzinach od podania hCG. Kilkunastominutowy zabieg przeprowadzany jest w krótkim znieczuleniu ogólnym, przez pochwę, pod kontrolą USG. Znalezione w płynie pęcherzykowym komórki jajowe umieszcza się w inkubatorze w specjalnych odżywkach.

3. W tym samym czasie partner oddaje nasienie. Za pomocą technik wirowania lub przesiewania wybiera się najlepiej zbudowane i najżywotniejsze plemniki.

4. Po trzech-sześciu godzinach po punkcji, do szalki z pobranymi komórkami dodaje się przygotowane plemniki. Naczynie umieszcza się w inkubatorze na 18-20 godzin. W tym czasie samoistnie dochodzi do zapłodnienia.

5. Po ustalonym czasie płucze się komórki jajowe z zawiesiny plemników i sprawdza pod mikroskopem, czy i w ilu komórkach doszło do zapłodnienia. Zwykle zapładnia się 70-80 proc. komórek. Po tej ocenie i zmianie pożywki zapłodnione komórki wracają do inkubatora. Tam po około 25 godzinach zygoty dzielą się na dwie komórki potomne, czyli blastomery, potem na cztery komórki, osiem i stają się zarodkami.

6. W drugiej-trzeciej dobie (w niektórych ośrodkach w piątej dobie) po zapłodnieniu dokonuje się przeniesienia zarodków do macicy. Zwykle przenosi się jednocześnie dwa zarodki. Przeniesienie tylko jednego zmniejsza szanse na ciążę, ale zmniejsza też ryzyko ciąży mnogiej. Proponuje się je młodszym pacjentkom z większą szansą na ciążę. Przeniesienie więcej niż dwóch zwiększa ryzyko ciąży mnogiej, ale też zwiększa szansę na ciążę pojedynczą. Czasem proponuje się je starszym pacjentkom. Z przeniesionych dwóch zarodków mogą zagnieździć się oba, jeden, czasem żaden - podobnie dzieje się w naturze.

W cienkim plastikowym cewniku umieszcza się zarodki wraz z odrobiną płynu hodowlanego. Na fotelu ginekologicznym wprowadza się cewnik do jamy macicy i podaje jego zawartość. Na godzinę przed transferem warto wypić ok. litra płynu i nie oddawać moczu. Wypełniony pęcherz moczowy "wyprostowuje" macicę i ułatwia przeprowadzenie zabiegu. Sam zabieg jest krótki, prosty i niebolesny.

7. Po transferze trzeba prowadzić unormowany tryb życia. Dłuższa podróż zalecana jest dopiero następnego dnia. Trzeba też przyjmować zalecane przez specjalistę leki zwiększające szansę zagnieżdżenia zarodków. Po 12-14 dniach można wykonać test ciążowy, zaś po 25-30 dniach badanie USG potwierdzające ciążę. Skuteczność, zależnie od grupy pacjentek i ośrodka waha się między 20 a 50 proc. podjętych prób.

Specjalne techniki przy zapłodnieniu pozaustrojowym

• Mikroiniekcja plemnika do komórki jajowej (ICSI - Intracytoplasmatic Sperm Injection)

To zabieg stosowany w przypadku bardzo małej liczby i ruchliwości plemników. Polega na wyselekcjonowaniu pod mikroskopem pojedynczych prawidłowych plemników i umieszczeniu ich za pomocą specjalnej mikropipety we wnętrzu komórek jajowych. Jest to jedyny przypadek, gdzie można mówić o "sztucznym zapłodnieniu". Dalsze etapy jak w klasycznym in vitro.

• Przezskórne pobranie plemników z najądrza (PESA - Pericutaneus Epidydymis Sperm Aspiration) lub z jądra (TESE - Testicular Sperm Extraction)

Zabieg pobrania za pomocą biopsji plemników z jądra lub najądrza wykonywany w krótkim znieczuleniu ogólnym, stosowany w przypadku całkowitego braku plemników w nasieniu. Zabieg przeprowadza się w tym samym dniu co punkcję u kobiety lub wcześniej (wtedy plemniki się zamraża). Po wyizolowaniu plemników lub rozmrożeniu uzyskanych wcześniej zawsze przeprowadza się ICSI.

Dalsze etapy jak w klasycznym in vitro.

• Dojrzewanie komórek in vitro (IVM - in vitro maturation)

To technika wspomaganego rozrodu, gdzie więcej etapów odbywa się w laboratorium. Stosowana u kobiet, które ze względów zdrowotnych nie mogą być poddawane standardowej stymulacji. Niedojrzałe i niezdolne jeszcze do zapłodnienia komórki jajowe pobiera się z jajników. Umieszcza się je w inkubatorze w odżywkach zawierających hormony, podawane zwykle kobiecie do stymulacji owulacji. Pod ich wpływem 40-70 proc. komórek jajowych dojrzewa i staje się zdolne do zapłodnienia. Dalsze etapy to ICSI - IVF - ET. Szanse na ciążę są tu o 15-20 proc. mniejsze.

• Nacięcie osłonki

Zabieg wykonywany pod mikroskopem, polegający na nacięciu osłonki przejrzystej otaczającej zarodek, przed jego transferem do macicy, co ma mu pomóc w zagnieżdżeniu się w jej śluzówce. Proponowany przez biologa po obserwacji zarodków, przy poprzednich niepowodzeniach zagnieżdżenia, przy słabo rozwijających się lub pochodzących z rozmrożenia zarodkach, jeśli zarodek ma bardzo grubą otoczkę, gdy kobieta ma ponad 37 lat albo granicznie wysoki poziom FSH. Zabieg zwiększa ryzyko ciąży bliźniaczej jednojajowej.

• Diagnostyka przedimplantacyjna (PGD - Preimplantation Genetic Diagnosis)

Technika pozwalająca wykryć niektóre wady genetyczne u zarodka i wyselekcjonować zdrowe zarodki przed podaniem ich do macicy. Zarezerwowana dla przypadków dużego ryzyka - jeśli któreś z rodziców jest nosicielem wady genetycznej, jeśli poprzednie ciąże obumierały. W trzeciej dobie życia zarodka, gdy składa się on z ośmiu komórek, można bez szkody dla jego dalszego rozwoju pobrać jedną z nich do badania genetycznego. Do transferu kwalifikowane są tylko zdrowe zarodki. Alternatywą jest wybieranie do zapłodnienia tylko prawidłowych komórek jajowych. Pozwala to na rozwianie wątpliwości etycznych związanych z selekcją zarodków. Badania te są bardzo pracochłonne, kosztowne i wykonywane przez nieliczne ośrodki.

• Kriokonserwacja (mrożenie) zarodków, zygot, komórek jajowych i nasienia

Zamrażanie komórek i zarodków jest nieodłączną częścią technik wspomaganego rozrodu. Bez niego ta procedura staje się bardziej kosztowna, czasochłonna i obciążająca dla pacjentów, a także mniej skuteczna. Nadliczbowe zarodki uzyskane w tym procesie (transferuje się zwykle dwa) muszą być zamrożone, inaczej nie przeżyją. Każda lecząca się para, która nie akceptuje kriokonserwacji zarodków, może podjąć decyzję o zapłodnieniu tylko takiej liczby komórek, która pozwoli na podanie wszystkich uzyskanych w danym cyklu leczenia zarodków.

Zamraża się je techniką powolnego schładzania i przechowuje w ciekłym azocie w temp. -196 st. C. Przechowywane w ten sposób są w stanie przeżyć i zachować zdolność rozwoju nawet kilkanaście lat. W podobny sposób można mrozić nasienie w banku nasienia oraz zygoty lub komórki jajowe. Mrożenie nasienia jest często nieodzowne, jeśli jego pozyskanie jest bardzo trudne. Mrożenie komórek jajowych ma bardzo niską skuteczność i należy je wciąż traktować eksperymentalnie.

• Transfer rozmrożonych zarodków

W razie niepowodzenia transferu lub gdy planuje się kolejne dziecko, można wrócić po zamrożone zarodki. Dokonuje się ich transferu do macicy bez konieczności kolejnej hiperstymulacji, punkcji czy oddawania nasienia. Skuteczność transferów rozmrożonych zarodków jest jednak o prawie połowę niższa, szanse na ciążę wynoszą do ok. 15-20 proc.

• Wykorzystanie nasienia dawcy i podarowanych komórek jajowych

W przypadku całkowitego braku plemników w nasieniu i jądrach mężczyzny istnieje możliwość skorzystania z nasienia dawcy. Dawcy nasienia są obecnie anonimowi, muszą spełniać wysokie wymagania co do stanu zdrowia i płodności i są wszechstronnie badani pod kątem większości chorób. Oddawane nasienie jest badane, zamrażane i przechowywane w bankach nasienia. Można je wykorzystać do inseminacji domacicznej lub do zapłodnienia pozaustrojowego po minimum sześciomiesięcznej kwarantannie i powtórnych badaniach infekcyjnych. Zapobiega to przeniesieniu chorób o długim okresie wylęgania (np. HIV).

Dawstwo komórek jajowych jest o wiele rzadsze i trudniejsze do przeprowadzenia, gdyż wiąże się ze stymulacją owulacji i zabiegiem punkcji umożliwiającej pobranie komórek. Dlatego częstszy jest tzw. sharing (dzielenie się), czyli podarowanie innej niepłodnej pacjentce swoich nadliczbowych komórek jajowych po skutecznej stymulacji, gdy pacjentka jest zdrowa i podchodzi do in vitro z powodu niepłodności partnera.

Możliwe powikłania

• Zespół hiperstymulacji jajników.

Nadmierna reakcja organizmu na stymulację owulacji powodująca powstawanie torbieli jajników, zaburzeń elektrolitowych. Niekiedy dochodzi do zaburzeń pracy wątroby i nerek. W ciężkich postaciach może wymagać leczenia szpitalnego.

• Ciąże mnogie.

Choć niektórzy marzą o bliźniakach, z punktu widzenia medycyny ciąża mnoga jest niepożądanym zjawiskiem. Jest niestety obarczona o wiele większym ryzykiem powikłań dla matki i dzieci.

• Wzrost ryzyka raka jajnika po stymulacji owulacji.

Według niektórych naukowców nadmierna liczba stymulowanych owulacji miałaby powodować mikrouszkodzenia jajnika, które w przyszłości mogą przyczynić się do rozwoju raka jajnika. Wciąż trwają badania, które mają potwierdzić bądź wykluczyć tę hipotezę.

Wiadomo, że ryzyko zachorowania na raka piersi czy raka jajnika u kobiet niepłodnych jest i tak większe niż w ogólnej populacji wszystkich kobiet.

Spośród największych wspólnot religijnych świata jedynie Kościół rzymskokatolicki opowiada się zdecydowanie przeciw technikom wspomaganego rozrodu. Nie zakazuje ich judaizm ani islam. Kościoły protestanckie i prawosławny sprzeciwiają się niszczeniu zarodków, ale dopuszczają ich mrożenie w celu późniejszego wykorzystania.

Wady i zalety technik wspomaganego rozrodu

Wady

1. Nie rozwiązuje wszystkich problemów niepłodności. Nie zawsze skuteczna. Trudno przewidzieć powodzenie.

2. Procedury trwają długo. Codzienne zastrzyki, niezbędne częste kontrole lekarskie. Czasem konieczne jest powtórzenie zabiegu.

3. Wysoki koszt, brak refundacji leków i zabiegów przez NFZ.

4. Możliwość powikłań (ryzyko hiperstymulacji lub krwawienia po punkcji).

Zalety

1. Najskuteczniejsze procedury umożliwiające posiadanie dziecka nawet w przypadku poważnych chorób (np. brak plemników w nasieniu).

2. Względnie krótki czas trwania leczenia, biorąc pod uwagę wcześniejszą, nieraz wieloletnią i bezskuteczną walkę z niepłodnością (liczba i zakres zabiegów w leczeniu przyczynowym są jeszcze większe).

3. Wysoki koszt koreluje ze stosunkowo wysoką skutecznością.

4. Niejednokrotnie stanowi ostateczną metodę diagnostyczną (tylko w ten sposób można dowiedzieć się, czy komórki jajowe znajdują się wewnątrz pęcherzyków i jakiej są jakości, a także czy plemniki i komórki jajowe są zdolne do zapłodnienia).

Więcej o: