Karolina Stępniewska: - Zacznijmy od konfliktu serologicznego, który jest bardziej znany. Jak groźny może się okazać?
prof. Ewa Brojer* : - Ten najbardziej znany to konflikt Rh, który dotyczy krwinek czerwonych i prowadzi do bardzo dramatycznych skutków, m.in. anemii i nieimmunologicznego obrzęku u płodu. Ale właściwie powinnam to wszystko powiedzieć w czasie przeszłym: jeszcze jakieś 40 lat temu konflikt Rh dotyczył mniej więcej 1 na 200 porodów i to był rzeczywiście wielki problem. Dzieci umierały z tego powodu, że matka wytwarzała przeciwciała.
Co się zmieniło?
- Wprowadzono immunoprofilaktykę, która okazała się przełomem w ograniczaniu skutków konfliktu serologicznego. Udało się wykazać, że jeśli matce po pierwszej ciąży podamy immunoglobulinę anty-Rh to wtedy ona nie wytworzy przeciwciał do antygenu dziecka, co ochroni jej kolejne dziecko. Pierwsze dziecko w wypadku konfliktu Rh na ogół jest bezpieczne, bo do przecieku matczyno-płodowego dochodzi najczęściej w czasie porodu.
Czyli nie zdarza się już, żeby dziecko ucierpiało wskutek konfliktu serologicznego?
- Niestety, skuteczność podania immunoglobuliny kobietom z Rh ujemnym, które nie wytworzyły przeciwciał w ciąży, nie jest 100-procentowa. W medycynie i biologii nigdy nie mamy 100 proc. pewności. U mniej więcej 1 na 1000 kobiet, pomimo całego programu immunoprofilaktyki, dochodzi do konfliktu Rh. W naszym Instytucie diagnozujemy przypadki najcięższe, kończące się nawet śmiercią płodu czy dziecka, z powodu tego - wydawałoby się " opanowanego" - konfliktu Rh.
W krajach wysokorozwiniętych podaje się immunoglobulinę kobietom już w trakcie ciąży, żeby nie zdążyła wytworzyć przeciwciał. Wprowadziliśmy ostatnio bardzo nowoczesne badanie genetyczne, które pozwala stwierdzić jeszcze w ciąży, poprzez badanie krwi pobranej od matki, jakie antygeny ma jej płód, czyli czy jest Rh dodatni. Jeśli tak, można podać jej immunoglobulinę. To bardzo pożyteczna wiedza.
Konflikt serologiczny dotyczy kobiet z grupą krwi Rh minus, których dziecko dziedziczy grupę krwi Rh plus po ojcu, czy tak?
- To mit, że konflikt grozi tylko kobietom Rh-ujemnym. To nieprawda. Takie konflikty w innych antygenach bywają równie ciężkie i groźne. Dlatego ważne, żeby wszystkie kobiety w ciąży były badane w kierunku obecności przeciwciał odpornościowych (tzw. odczyn Coombsa). Te przeciwciała mogą wytworzyć się zarówno u kobiet Rh-dodatnich i ujemnych i skierowane są do innych antygenów niż Rh. Teoretycznie każda kobieta powinna być badana pod tym kątem, ale wiemy, że tak nie jest.
Czym różni się konflikt płytkowy od serologicznego?
- Tak naprawdę, konflikt płytkowy to jeden z konfliktów serologicznych. Został odkryty wiele lat po konflikcie Rh. O jego istnieniu wiemy od mniej więcej 40 lat. Mechanizm jest podobny jak w konflikcie Rh - też mamy przeciwciała, też jest kobieta, która nie ma jakiegoś antygenu i płód, który go posiada. Tylko w tym przypadku chodzi o antygen na płytkach krwi. Płytki krwi to bardzo ważne komórki, które są odpowiedzialne za krzepnięcie krwi - bez ich prawidłowej funkcji i liczby organizm nie jest bezpieczny. Nie zahamuje krwawienia np. przy skaleczeniu.
Jeśli matka nie ma antygenu HPA-1a, a płód odziedziczył go od ojca, to kobieta może wytworzyć przeciwciała. Takich kobiety HPA-1a ujemnych jest w naszej populacji ok. 2-3 proc. i tylko one są zagrożone tym konfliktem. O konflikcie mówimy jednak dopiero w momencie, kiedy kobieta wytwarza przeciwciała - wcześniej jest tylko niezgodność.
Ile kobiet, u których stwierdzono niezgodność, wytworzy takie przeciwciała?
- Około 10 proc. Przeciwciała w stosunku do antygenu płytek dziecka, jeśli pojawią się w krwiobiegu matki i przenikną do płodu przez łożysko, opłaszczają krwinki płodu i doprowadzają w efekcie do niszczenia płytek krwi, czyli tzw. małopłytkowości. Jest groźna, bo w momencie jakiegokolwiek urazu może dojść do krwawienia. Najgroźniejsze jest oczywiście krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego.
Oczywiście robi się badania USG, ale w momencie, w którym lekarz zobaczy taki wylew do ośrodkowego układu nerwowego u płodu zwykle jest już za późno, bo wylew już się dokonał. Dlatego naszą ideą jest to, żeby analogiczne badania, jak w przypadku konfliktu Rh wprowadzić do identyfikacji kobiet zagrożonych konfliktem płytkowym.
Czy skutki konfliktu płytkowego są zawsze aż tak dramatyczne?
- Nie zawsze. Mogą objawiać się tym, że po urodzeniu matka dostrzega u dziecka np. wybroczyny lub przedłużające się krwawienie z pępowiny. To może świadczyć o tym, że ona ma przeciwciała.
Konflikt płytkowy może pojawić się już w pierwszej ciąży, prawda?
- Tak. Jednak identyfikacja istnienia konfliktu jest ważna nie tylko w pierwszej ciąży, ale w każdej następnej także. Na ogół konflikt nasila się właśnie w kolejnej ciąży. Zespół norweski, z którym współpracujemy, pracuje nad immunoglobuliną, która służyłaby prewencji konfliktu, analogicznie jak w wypadku konfiktu Rh.
Grant pt.: Zapobieganie alloimmunologicznej małopłytkowości płodów i noworodków w Polsce", który otrzymaliśmy umożliwia nam wykonanie badań bardzo dużej grupie kobiet w Polsce. Mogą z tej możliwości skorzystać kobiety z całego kraju: mamy kilkadziesiąt punktów pobrań współpracujących z nami - sieci laboratoriów, regionalne centra krwiodawstwa, itd. To pierwsze badanie na taką skalę, ma objąć 30 tys. ciężarnych. Informacja o badaniach i lista punktów pobrań jest na stronie www.konfliktplytkowy.ihit.waw.pl . Już po wpisaniu samych słów konflikt płytkowy strona grantu PREVFNAIT pokazuje się na pierwszej pozycji
Kto może się zgłaszać?
- Każda kobieta do 20 tygodnia ciąży. Jeśli kobieta po tym czasie chce wykonać badanie, to ma też możliwość odpłatnego zbadania antygenu HPA-1a, kosztuje to 49 zł. Podstawowym założeniem jest, że wszystkie kobiety powinny się badać. Po badaniu z każdą kobietą, która jest w grupie ryzyka, kontaktujemy się indywidualnie.
To ważne, że nie zostaje sama z informacją, że jej wynik jest ujemny.
- Oczywiście. Otrzymuje konsultację lekarską.
Rozumiem jednak, że nie wystarczy pójść do swojego laboratorium i powiedzieć: "Proszę pobrać mi krew na badanie w kierunku antygenu HPA-1a"?
- Oczywiście. Najlepiej, jeśli kobieta w ciąży najpierw wejdzie na naszą stronę internetową: www.konfliktplytkowy.ihit.waw.pl . Wystarczy, że wpisze w wyszukiwarkę frazę "konflikt płytkowy" i nas znajdzie, bo nasza strona wyświetla się jako pierwsza. Tam jest opisane w 4 prostych krokach, jak dołączyć do badania: zapoznaj się z programem, wydrukuj i wypełnij deklarację świadomej zgody na badania. Zgadzasz się na wykonanie badań i na zamrożenie próbki do ewentualnych dalszych badań, a jeśli okaże się, że nie masz antygenu HPA-1a, deklarujesz, że zgłosisz się na badania przeciwciał.
Próbka krwi potrzebna do badania antygenu to zaledwie 4 ml - tak jak na grupę krwi. W naszym założeniu jest to próbka pobrana z tego samego wkłucia, co przy morfologii w ciąży, więc kobieta nie musi się dodatkowo kłuć. Prosi tylko o pobranie dodatkowej próbki na badania antygenu HPA-1a. Badane może być przeprowadzone do 10 dni od pobrania.
Jeśli okaże się, że kobieta jest HPA-1a ujemna, musi robić badania przeciwciał. To bardzo kłopotliwe?
- Takie badania robi się mniej więcej co miesiąc, są potrzebne dla dobra kobiety i płodu. Próbki dostarczane są do nas..
Krew do tego badania także można pobrać w różnych miastach Polski?
- Oczywiście. Jednak kobiety z Mazowsza zachęcamy, żeby - w miarę możliwości - przyjechały do Instytutu, bo tu działa punkt konsultacyjny. Z każdą kobietą HPA-1a-ujemną kontaktuje się dr Uhynowska i wyjaśnia wszystkie wątpliwości, wydaje wyniki, daje zalecenia, a w przypadkach, kiedy kobieta ma przeciwciała, kontaktuje się z dr Marzeną Dębską, która zajmuje się leczeniem konfliktu płytkowego poprzez podawanie np. immunoglobuliny.
Ale to w Warszawie, a co z kobietami z innych miast? Przyjeżdżają tu?
- Bywa i tak, że przyjeżdżają. To jednak decyzja kobiety, bo na terenie całego kraju istnieją ośrodki referencyjne, które są przygotowane do prowadzenia opieki nad taką ciążą i porodem. Wiele kobiet rzeczywiście przyjeżdża jednak do Warszawy do dr Dębskiej. Wiele dzieci dzięki wykryciu u matki konfliktu płytkowego i odpowiedniemu leczeniu zostało uratowanych. Takie świadectwa rodzin, które dotknął ten problem można znaleźć na stronie internetowej założonej przez te rodziny w USA www.naitbabies.org .
Skutki opanowanego konfliktu płytkowego są długotrwałe?
- Nie, przeciwciała zanikają. Dramatyzm konfliktu płytkowego polega na tym, że choroba przez niego wywołana atakuje absolutnie zdrowe dziecko. Nie ma ono żadnych wad genetycznych, tylko tak się dzieje, że organizm matki rozpoznaje odziedziczony przez niego od ojca antygen. Powstają przeciwciała, które przenikają przez łożysko, powodując małopłytkowość. Jeśli efektem są tylko wybroczyny to choroba się cofa, o ile nie doszło do większych uszkodzeń.
Dr Dębska mówiła, że na 400 tysięcy porodów około 80 noworodków może mieć wylew wewnątrzczaszkowy na tle małopłytkowości.
- Tak mówią statystyki. A może być nawet tak, że oskarża się ginekologa o nieprawidłowe przeprowadzenie porodu, bada się u noworodka płytki, a one są niskie. Wtedy tłumaczy się to tym, że "uciekły" do miejsca urazu i skrzepu, ale to może być sytuacja, że to właśnie małopłytkowość spowodowała ten wylew. Choć oczywiście są też wylewy z innych przyczyn.
A jak odpowiada pani na argument, że to tak rzadko się zdarza, że może nie ma co zawracać sobie głowy badaniem?
- Myślę, że jeśli nie ma cech, które wskazywałyby na to, że człowiek jest w grupie ryzyka, a są metody, żeby to ocenić, to bez względu na to, jakie to jest rzadkie, to należy to badanie wykonać. Dla mnie to oczywiste. 3 procent to 3 kobiety na 100.
