Czy dziecko potrzebuje antybiotyku? Często nie, wszystko zależy jaką ma infekcję [ROZMOWA Z PEDIATRĄ]

Joanna Biszewska: "Pediatrzy zbyt pochopnie leczą dzieci antybiotykami" - często słyszy się takie stwierdzenia. Jaka jest Pana opinia na ten temat?

Pediatra, dermatolog, dr Bartosz Pawlikowski: Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podaje, że aż 40 proc. antybiotyków jest przepisywanych niewłaściwie. Dane te dotyczą też Polski. Lekooporność na antybiotyki wciąż rośnie. Zarówno WHO, jak i Narodowy Instytut Leków przestrzegają lekarzy przed pochopnym przepisywaniem leków bez stwierdzenia przyczyny infekcji.

A mimo to, zdarza się tak: idziemy z dzieckiem do pediatry, bo ma katar, bolące gardło, gorączkę i wychodzimy z receptą na antybiotyk. Dlaczego tak się dzieje?

- Lekarze przepisują antybiotyki, najczęściej te o szerokim spektrum działania w sytuacjach, gdy można podać te o wąskim. Takie działanie wynika z tego, że lekarz ma bardzo mało czasu na przeprowadzenie prawidłowego wywiadu, nadal mamy stosunkowo niewielką dostępność do diagnostyki mikrobiologicznej, zwłaszcza szybkiej. Na wyniki klasycznych badań  - chodzi o antybiogram - czeka się zbyt długo, bo aż kilka dni. Lekarze przypisują zatem antybiotyk o szerokim spektrum na podstawie objawów i diagnozy. Zdarza się też i tak, że rodzice naciskają na lekarza, aby przepisał antybiotyk, bo nie chcą czekać na wynik antybiogramu, chcą szybciej wyleczyć dziecko.

(Antybiogram - wymaz np. z gardła, nosa. Po pobraniu w warunkach laboratoryjnych hoduje się bakterie i na podstawie antybiogramu ocenia ich wrażliwość na konkretny lek. Dzięki niemu lekarz potwierdza obecność infekcji bakteryjnej i rozpoznaje odpowiedzialny za nią szczep. Na tej podstawie dobiera odpowiedni antybiotyk. Wykonanie wymazu jest pracochłonne, na wyniki trzeba poczekać nawet kilka dni - przyp.red.)

Więcej antybiotyków od nas zażywają Grecy, Francuzi. Ale w porównaniu z Holendrami czy Skandynawami używamy ich bardzo dużo*. Z czego to wynika? Może jesteśmy bardziej chorowici?

- Nie jesteśmy bardziej chorowici, raczej mniej wyedukowani. O konieczności edukacji społeczeństwa mogą świadczyć wyniki badań, które zostały przeprowadzone na zlecenie Narodowego Instytutu Leków. Badania te pokazują, że aż 37 proc. dorosłych Polaków stosowało antybiotyki w ciągu ostatniego roku. Wysoką konsumpcję tych leków potwierdzają także badania Europejskiego Programu Monitorowania Konsumpcji Antybiotyków ESAC (European Surveillance of Antibiotic Consumption), które pokazują, iż antybiotyki są w Europie nadużywane, a Polska znajduję się w niechlubnej czołówce europejskiej. Dodatkowo Polacy często przyjmują antybiotyki z powodu przeziębienia (38 proc.), grypy (18 proc.), czy też kaszlu (21 proc.). Aż 50 proc. Polaków uważa, że antybiotyki są skuteczne w leczeniu grypy, 38 proc. uważa, iż skutecznie leczą przeziębienie, a 63 proc. sądzi, iż antybiotyki działają na wirusy.

To podsumujmy: antybiotyki nie leczą chorób wywołanych przez wirusy, w tym grypy i przeziębień.

 - Zgadza się.

KIEDY PODAĆ DZIECKU ANTYBIOTYK? ANTYBIOTYKI DZIAŁAJĄ WYŁĄCZNIE NA BAKTERIE, NIE ZWALCZĄ WIRUSÓW. JAK ODRÓŻNIĆ INFEKCJĘ WIRUSOWĄ OD BAKTERYJNEJ? GRAFIKA >>

Co się dzieje z dzieckiem, kiedy podajemy za często i za dużo antybiotyków?

- Antybiotyki stosowane zbyt często u dzieci, które przebywają potem w większej grupie (np. przedszkolnej), prowadzą do nabycia oporności bakterii na antybiotyk. Jeśli taka bakteria przetrwa, będzie „wędrować” w grupie niedoleczonych dzieci powodując coraz cięższe zakażenia wybranego narządu np. układu oddechowego. W krótkim czasie doprowadza to do sytuacji, w której układ immunologiczny dziecka nie może sam poradzić sobie ze zjadliwą i oporną na antybiotyk bakterią, co więcej proste wydawać by się mogło zakażenie i zastosowany na nie rutynowy antybiotyk pierwszego rzutu nie zadziała. Stąd czasami słyszy się historie, że dziecko musiało przyjąć dwa antybiotyki jeden po drugim.

Ustalmy, kiedy należy bezwzględnie podać dziecku antybiotyk?

- W przypadku pewności, że mamy do czynienia z chorobą bakteryjną, a o tym decyduje lekarz po zaobserwowaniu charakterystycznych objawów: wysoka gorączka, ból miejscowy (gardło, pęcherz moczowy), wyniki posiewu (wymaz z gardła, rany, próbka moczu).

Dzieci chyba najczęściej dostają antybiotyk na chore gardło. Czerwone gardło i gorączka to już wskazanie do antybiotykoterapii?

- Zapalenie gardła, choroba małych dzieci jest najczęściej wywoływane przez wirusy (nawet w niektórych grupach wiekowych ponad 80 proc.). Ale jeśli sprawcą infekcji są bakterie, wówczas należy sięgnąć po antybiotyk. Zakażanie bakteryjne gardła najczęściej wywołują paciorkowce ropotwórcze grupy A (S. pyogenes). S. pyogenes jest w 100 proc.wrażliwy na penicylinę, stąd lekiem pierwszego wyboru jest ten właśnie antybiotyk.

Rozumiem, że infekcja bakteryjna u dziecka to zawsze wskazanie do antybiotyku. Czy można jakoś to obejść?

- Infekcja bakteryjna wymaga podania antybiotyku. Oczywiście w zależności od jej nasilenia, narządu zaatakowanego i rodzaju bakterii, antybiotyk można zaaplikować miejscowo na skórę, doustnie, domięśniowo i dożylnie. Wytyczne światowe i krajowe mówią o konieczności wykonania posiewu przed zastosowaniem antybiotyku, jednak w przypadku gwałtownego przebiegu choroby można wdrożyć leczenie empiryczne (podanie antybiotyku w/g wytycznych) z zabezpieczeniem materiału biologicznego do posiewu.

Rodzice często kierują się wynikiem testu CRP.  Taki test można kupić w aptece i zrobić dziecku w domu. Test pokaże, czy mamy do czynienie z infekcją wirusową czy bakteryjną. Tymczasem, lekarze nie zawsze kierują pacjentów – zanim przepiszą antybiotyk – na badanie CRP. Dlaczego?

- W praktyce lekarskiej ambulatoryjnej badanie takie wykonuje się rzadko, kierując się przede wszystkim objawami klinicznymi (dynamika rozwoju objawów choroby, wysokość gorączki, obecność kaszlu, zaczerwienienia gardła lub nalotów ropnych, zmian osłuchowych nad oskrzelami i polami płucnymi).

(CRP - badanie poziomu CRP we krwi, czyli białka ostrej fazy (C-reaktywnego). Białko to, powstające pod wpływem cytokin zapalnych w komórkach tłuszczowych, ścianach naczyń krwionośnych i wątrobie, pojawia się w momencie infekcji. Wynik powyżej 30 mg/l wskazuje z wysokim prawdopodobieństwem infekcję bakteryjną i powinien być dla rodzica wyraźnym sygnałem do pilnej konsultacji z lekarzem - przyp. red.)

Test CRP wykonany w warunkach domowych może ułatwić rodzicom życie. Jeśli nie wykaże infekcji bakteryjnej, to oznacza, że dziecko ma zwykłą wirusówkę i nie trzeba panikować.

 - Wykonanie  testu CRP w warunkach domowych jest sensowne i pomocne w podjęciu decyzji: „co dalej?”. Oczywiście jeśli dziecko je i pije, a zły stan zdrowia wynika jedynie z niepowikłanej infekcji to na podstawie testu domowego można podjąć decyzję: kiedy i czy w ogóle udać się do lekarza? Ta sytuacja nie dotyczy dzieci bardzo małych, z chorobami towarzyszącymi (cukrzyca, astma itd.) oraz z upośledzeniem umysłowym, kiedy objawy choroby są „zamazane” przez dysfunkcje z innych układów. 

Robiąc samemu test CRP dziecku można też sprawdzić czy lekarz rzeczywiście słusznie przepisał antybiotyk, czy podajemy go dziecku „na wyrost”?

- Rozsądny lekarz będzie stosował się do wytycznych i prawidłowo poprowadzi leczenie dziecka, zwlekając z podaniem antybiotyku do momentu, kiedy jest to konieczne. Nie wyklucza to jednak wykonania domowego testu CRP. Należy jednak wybrać sprawdzony produkt, by test był wiarygodny i dokładny. Warto „na próbę” wykonać test kilka razy przy okazji różnych infekcji, by zaobserwować związek pomiędzy jego wynikami, a objawami towarzyszącymi chorobie dziecka oraz decyzją lekarza o wdrożeniu antybiotyku.

Wynik testu CRP zawsze mówi prawdę?

- CRP to marker nieswoisty zapalenia, więc nie należy traktować go nadrzędnie do decyzji lekarza. Najlepszym rozwiązaniem jest opisane powyżej. Test + objawy kliniczne u dziecka + decyzja lekarza. Po 2-5 takich sytuacjach możemy podjąć próbę samodzielnej decyzji, czy skorzystać z wiedzy lekarza czy zostać w domu.

Wśród niektórych rodziców panuje przekonanie, że antybiotyki tylko szkodzą, wybierają więc naturalne metody leczenie: czosnek, cebulę. Rodzice unikający antybiotyków jak ognia robią dziecku krzywdę?

- Radykalizm nigdy nie jest dobry. To, że dziecko nie wymagało przez wiele miesięcy lub lat antybiotykoterapii, to nie zasługa negatywnie nastawionych do antybiotykoterapii rodziców, ale też innych czynników, zazwyczaj środowiskowych np. wychowanie bez przedszkola – kontaktu z innymi chorymi dziećmi. Unikanie antybiotyków nie jest, ani dobre, ani złe. Po prostu należy starać się podawać je jak najrzadziej i tylko w uzasadnionych przypadkach – tak, jak wszystkie inne leki w medycynie.

*Za European Antibiotic Awareness Day, Podsumowanie danych nt. konsumpcji antybiotyków w krajach Unii Europejskiej

Dr Bartosz Pawlikowski: pediatra, dermatolog. Konsultant w dziedzinie dermatologii w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Założyciel Kliniki Medevac. Na naszym forum odpowiada na pytania jak odpowiednio pielęgnować problematyczną skórę dzieci.

Forum grafika: AG