Zator płucny - ogólna charakterystyka
Zator płucny (zator tętnicy płucnej, zatorowość płucna) to powikłanie będące następstwem zaczopowanie światła naczyń płucnych "materiałem zatorowym" (najczęściej skrzepnięta krew), prowadzące do niewydolności krążenia, dysfunkcji części płuc, a czasem do ich martwicy. Materiał zatorowy w postaci skrzepliny, która oderwie się od ściany żyły, dociera do tętnicy płucnej głównie z zakrzepicy żył głębokich. Rzadziej znajduje się on w żyłach miednicy małej, żyłach kończyn górnych i wątrobowych. Niekiedy, choć rzadko, materiałem zatorowym mogą być: szpik kostny, tłuszcz, masy nowotworowe, powietrze (zator powietrzny) oraz płyn owodniowy (oddzielenie się zbyt wcześnie łożyska u kobiety w ciąży), ciało obce (np. materiał do embolizacji, wykorzystywany w czasie zabiegów wewnątrznaczyniowych). Zator płucny jest wskazywany na trzecim miejscu - po zawale serca i udarze mózgu - za przyczynę śmierci.
Zator płucny - objawy
Objawy choroby przejawiają się przede wszystkim poprzez:
- niespodziewany, silny, zwykle kłujący, zamostkowy ból w klatce piersiowej,
- sinicę (szczególnie na twarzy),
- narastającą duszność (ponad 80 proc. chorych), której towarzyszy uczucie lęku, pocenie się,
- przyspieszoną czynność serca (tachykardia) powyżej stu uderzeń na minutę, bicia serca,
- przyspieszenie oraz spłycenie oddechu,
- krwioplucie (objawia się najpóźniej),
- kaszel (zazwyczaj suchy),
- wysoką temperaturę,
- spadek ciśnienia krwi,
- możliwe omdlenie lub utrata przytomności.
Objawy zatoru tętnicy płucnej przypominają zawał serca. Przy czym zator tętnicy płucnej i zawał serca należy różnicować z innymi dolegliwościami, jak:
- neuralgia nerwu międzyżebrowego,
- schorzenia płuc (odma opłucnowa, zaostrzenie płuc, zapalenie płuc, ostra niewydolność oddechowa),
- choroby układu sercowo-naczyniowego (tamponada serca, niewydolność serca, zawał serca).
Wymienione objawy zatoru płucnego są wskazaniem do niezwłocznego zawiadomienia pogotowia ratunkowego i przetransportowania chorego do szpitala. Nasilenie objawów zależy od stopnia zamknięcia naczynia płucnego i stanu zdrowia pacjenta. Zamknięcie pnia tętnicy płucnej lub głównych jej gałęzi zwykle kończy się wstrząsem, a niekiedy także zatrzymaniem krążenia. Zamknięcie mniejszego naczynia spowoduje większe natężenie objawów u chorych z niewydolnością serca, niż u osób zdrowych.
Ryzyko wystąpienia zatoru dotyczy szczególnie osób, u których może dochodzić do tworzenia się skrzepów krwi. W tej grupie są osoby:
- starsze, zwłaszcza po 70. roku życia,
- po przebytych zatorach płucnych,
- cierpiące na schorzenia układu krążenia, jak: żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zastoinowa niewydolność krążenia, zwiększona liczba płytek krwi, przebyty udar mózgu, niewydolność mięśnia sercowego,
- z dolegliwościami ułatwiającymi krzepnięcie,
- długotrwale unieruchomione (np. po operacji),
- cierpiące na otyłość,
- pacjenci z sepsą,
- chorzy na nowotwór złośliwy w zaawansowanym stadium,
- z przewlekłą, zaawansowaną chorobą płuc,
- długotrwałe unieruchomione,
- cierpiące na żylaki kończyn dolnych,
- po ciężkich urazach, złamaniach, zwłaszcza w obrębie długich kości (kończyn dolnych) i miednicy,
- po zabiegach operacyjnych,
- stosujące doustną antykoncepcję hormonalną (tabletki, plastry, krążki) i palących dodatkowo papierosy,
- kobiety będące w ciąży i po porodzie,
- pacjenci po zabiegach chirurgicznych,
- chorzy na trombofilię (o charakterze wrodzonym lub nabytym),
- chorujące na schorzenie Leśniowskiego-Crohna,
- chorzy z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.
Zator tętnicy płucnej - diagnostyka
Zator tętnicy płucnej to stan zagrażający życiu, dlatego konieczne jest jego rozpoznanie. Diagnostyki dokonuje lekarz, mając wyniki podstawowych badań klinicznych i radiologicznych. Czasem przysparza ona trudności, ponieważ objawy zatoru płucnego mogą występować w innych schorzeniach, jak np. zapalenie płuc.
Diagnostyka polega na osłuchaniu chorego, wywiadzie lekarskim, na wykonaniu badania obrazowego i badania krwi oraz na badaniu poziomu troponin sercowych oraz krzepliwości krwi, w którym oznaczane jest stężenie D-dimerów (wzrasta w przebiegu zatoru). Dodatni wynik dimerów oznacza konieczność poszerzenia diagnostyki o badania obrazowe.
Przy podejrzeniu zatoru w płucach wykonuje się:
- angio-TK tętnic płucnych (spiralną tomografię komputerową), co pozwala na dokładną ocenę drożności pnia płucnego, obu tętnic płucnych. Niektórzy specjaliści uważają, że zamiast angio-TK tętnic płucnych w pierwszej kolejności należy wykonać perfuzyjną scyntygrafię płuc.
- badania krwi - m.in. określenie stężenia osoczowych d-dimerów, troponin sercowych (markerów uszkodzenia mięśnia sercowego) i peptydów natriuretycznych.
W przypadku zatoru w płucach dochodzi do zwiększenia stężenia tych parametrów.
Do właściwej diagnozy choroby przydatne jest:
- badanie echokardiograficzne i elektrokardiologiczne serca: EKG,
- oznaczenie markerów dysfunkcji mięśnia sercowego we krwi,
- RTG klatki piersiowej (czasem stwierdza się powiększenie serca oraz płyn w jamie opłucnej),
- scyntygrafia perfuzyjna płucna (pozwala na ocenę ukrwienia miąższu płuc poprzez dożylne podanie substancji zatrzymywanych w krążeniu płucnym),
- tomografia komputerowa z podaniem środka kontrastowego dożylnie (uwidacznia zatorowość poprzez widoczne ubytki przepływu).
- USG żył kończyn dolnych (pozwala na uwidocznienie skrzepów, które praktycznie w 100% wskazują na obecność zatoru w płucach).
Zator płucny - leczenie
Ratowanie chorego z zatorem tętnicy płucnej w zaczyna się od podania heparyny niefrakcjonowanej, dla zahamowania procesu krzepnięcia krwi. Po czym wdraża się leki trombolityczne, w celu rozpuszczenia skrzepów zalegających w naczyniach płucnych oraz przywrócenia prawidłowego przepływu krwi. Jeśli leczenie nie przynosi efektów - konieczne jest wykonanie embolektomii płucnej, czyli chirurgicznego usunięcia materiału zatorowego z tętnicy płucnej, do czego wymagane jest zastosowanie krążenia pozaustrojowego. Kiedy stan chorego się ustabilizuje, włącza się terapię przeciwkrzepliwą (warfaryna, acenokumarol).
Leczenie można oprzeć również na innej metodzie, polegającej na założeniu do żyły głównej dolnej specjalnego filtru, blokującego dostęp materiału zatorowego do serca oraz płuc. Filtr zakładany jest u pacjentów ze zdiagnozowaną zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych, u których niemożliwe jest zastosowanie leczenia trombolitycznego, ponieważ istnieją u nich przeciwwskazania, albo też leczenie trombolityczne i przeciwkrzepliwe (w postaci przewlekłego stosowania acenokumarolu) nie daje oczekiwanych korzyści i zatorowość tętnicy płucnej nawraca. Oprócz leków rozpuszczających skrzeplinę, pacjentowi podaje się silne środki przeciwbólowe.
Rzadkie są przypadki, w których udaje się uratować pacjenta z zatorem płucnym.
