prof. Piotr Socha* : - Nowe wytyczne zostały opracowane według pewnych standardów metodologicznych. Mają dostarczać dowodów na tezy, które znalazły się w tych wytycznych. Teraz trzeba ten tekst przetłumaczyć na język bardziej zrozumiały dla rodziców. Dlatego właśnie pracujemy z prof. Hanną Szajewską, która jest kierownikiem tego projektu, nad wytycznymi, który w przystępny sposób opowiedzą, jak należy żywić niemowlęta.
- "Medycyna Praktyczna" podjęła się wydania nowych standardów medycznych dla rodziców.
- Tak myślę. Wszystkie wytyczne powinny być aktualizowane co 2-5 lat. Po 5 latach wszystkie zalecenia są przestarzałe i albo ich autorzy powinni się wypowiedzieć na ich temat, akceptując i aktualizując ich treści lub modyfikując je.
- Myślę, że to problem komunikacji. Pierwotnie wytyczne mają charakter oficjalnego i naukowego dokumentu i są kierowane głównie do lekarzy, jednak w dalszej kolejności powinny doczekać się opracowania ich dla rodziców. Oczywiście dziennikarze pisali o tych wytycznych, zwracali uwagę na różne błędy w żywieniu, ale nie było jednego spójnego, medycznego tekstu kierowanego do rodziców. Teraz chcielibyśmy ten błąd naprawić i dlatego pracujemy nad tekstem dla rodziców.
- Rewolucyjne jest to może w tym sensie, że wcześniej sformułowano niektóre zalecenia bardzo rygorystycznie, nie miały jednak bardzo dobrych podstaw naukowych. Ponadto nasza wiedza ciągle się zmienia i poglądy naukowe też ewoluują. Rzeczywiście, w Polsce zalecano wprowadzanie najpierw samego żółtka. Ale ani w Europie Zachodniej, ani w Stanach Zjednoczonych, takich zaleceń nie ma.
To, co w aktualnych poglądach na żywienie jest najbardziej rewolucyjne to fakt, że podawanie niemowlętom w odpowiednim okresie żywności potencjalnie alergizującej może nawet zmniejszać ryzyko wystąpienia alergii, bo rozwija tolerancję pokarmową.
- Podanie glutenu w odpowiednim okresie wiąże się z dwoma celami: zmniejszeniem ryzyka wystąpienia celiakii oraz samej alergii. Z badań obserwacyjnych, ale też niewystarczająco dobrze udokumentowanych, wynika, że wprowadzenie niewielkiej ilości glutenu w 5-6 miesiącu życia zmniejsza ryzyko ich wystąpienia. Ale tylko u niemowląt karmionych piersią! Jeśli matka nie karmi piersią to nie wiemy, czy wcześniejsze wprowadzenie glutenu chroni dziecko.
- Mówimy, że to nie ma wtedy aż takiego znaczenia. Nowe wytyczne nie są zdefiniowane w aż tak kategoryczny sposób odnośnie różnych wskazań jak poprzednie, które mówiły dokładnie: "Proszę przygotować gluten w takiej a takiej formie, w takiej a takiej ilości".
- No właśnie, to bardzo męczyło rodziców. Powiem szczerze, że nie ma żadnych dowodów, że musi być podawana taka ilość glutenu, jak to podawano w poprzednich zaleceniach. Dlatego my napisaliśmy: "małą, niewielka ilość". Nie chcemy jej definiować. Trudno katować matki jakimiś specjalnymi wskazaniami i dawać instrukcje przygotowania posiłku z glutenem, jeśli nie mamy dowodów na to, że to postępowanie przynosi odpowiednią korzyść.
Ja swojemu dziecku dawałem szczyptę chleba, jego miękkiej części i wkładałem mu ją do ust. Nie kierowałem się ilością podaną we wskazaniach. Ale też miałem wiedzę o tym, że nie ma badań na poparcie tezy o podawaniu tej konkretnej ilości. Rozumiem, że chodziło tu o podanie jakiejś wskazówki, ile mniej więcej glutenu powinno się podać, ale z tej wskazówki w praktyce zrobiono bardzo skrupulatny wymóg, który bardzo obciążał młodą matkę.
W obecnych wskazaniach podajemy ogólne zasady i staramy się je tłumaczyć w miejsce rygorystycznie sformułowanych wymogów. Rodzic musi wiedzieć, po co coś robi i jakie to ma znaczenie. Jeśli nie ma dobrych dowodów na to, że coś rzeczywiście przyniesie korzyść, to staramy się aż tak skrupulatnie tego nie definiować. Dlatego właśnie np. nie mówimy, żeby podawać samo żółtko, tylko, że może być całe jajko, bo wcale nie mamy dowodów na to, że podaż białka jajka stwarza jakiś rzeczywisty problem.
- Badania nie precyzują dokładnie tego okresu, ale jest to czas mniej więcej między 5-10 miesiącem życia. Są np. badania szwedzkie, które mówią, że podanie ryby przed 10 miesiącem życia zmniejsza ryzyko alergii.
- W zaleceniach zwracamy raczej uwagę na to, że możemy podawać te produkty, które są dla dziecka korzystne - stąd ryby. Nie ma potrzeby tak wcześnie podawać cytrusów. Truskawki oczywiście można, ale to też nie znaczy, że koniecznie musimy to zrobić.
Podawajmy różne produkty, które chcemy wprowadzić do diety i w tym czasie mamy szansę, żeby sprzyjały rozwojowi tolerancji i żeby później nie występowały problemy z ich podawaniem. Zasadniczo jednak można podawać różne produkty potencjalnie alergizujące.
- A dlaczego proponuje się podawanie najpierw warzyw, a potem owoców?
- Z owocami zazwyczaj nie ma problemów, bo są słodkie. Dzieci chętnie jedzą coś o słodkim smaku. Warzywa są mniej słodkie i dzieci często nie chcą ich jeść, jeśli nie nauczą się tych smaków w okresie niemowlęcym. Najłatwiej uczy się smaków właśnie miedzy 5-10 miesiącem życia.
- Dokładnie tak jest. Uważamy, że rodzice niepotrzebnie próbują smak tych produktów. Badanie dr Stolarczyk pokazało, że rodzice często dosalają i dosładzają gotowe produkty, bo uważają, że są niesmaczne. Awersja do różnych smaków, zwłaszcza warzyw, rozwija się bardzo łatwo, dlatego warto powtarzać ekspozycję na warzywa, nawet 10 razy - najczęściej w kolejnych dniach. Dziecko po 5 czy 10 razie często się przekonuje do nowego smaku.
Mówimy, że awersja do danego smaku może rozwinąć się po jednej ekspozycji, a tolerancja wymaga wielu powtórzeń. Rodzice niestety szybko się zniechęcają. Sól i cukier są niedobrymi składnikami każdej diety, a jeśli dzieci się nauczą, że produkty mają być słodkie lub słone to po prostu będą odmawiać innych produktów.
- Woda służy do picia, a sok zastępuje nam ewentualnie warzywa lub owoce i powinien być podawany w małych ilościach, maksymalnie 150 ml/dobę. Chociaż lepiej i tak podać warzywa i owoce, a nie sok. To lepszy wybór. Rodzice niestety poją dzieci sokami.
- W Polsce nawet nie soki stanowią taki problem, co herbatki słodzone. To typowo polski zwyczaj. W badaniu pięciu populacji europejskich, tylko w Polsce pojono niemowlęta herbatkami.
- Właśnie. Są zarejestrowane dla niemowląt, ale to jest produkt, który nie powinien im być podawany lub ewentualnie w małych ilościach.
- Trudno powiedzieć. Widać to oczywiście w przedszkolach, ale problem, moim zdaniem, jest na poziomie niemowląt i młodszych dzieci.
- Dokładnie. I będzie akceptować jej smak. Bo dzieci, które piły słodkie herbatki, nie chcą później pić wody.
- Uważamy, że mleko może być dodawane w małych ilościach do innych produktów, bo nawet jeśli dziecko spożywa mieszankę, a nie mleko matki, to jest ona przecież oparta na białkach mleka krowiego, więc tak samo alergizuje. Może być podawane, ale na początek w małych ilościach, dopiero później mogą one być zwiększane. Chodzi o to, że mleko krowie pod względem składu jest gorsze od mieszanek dla niemowląt, zawiera mniej żelaza, jest niedoborowe.
Jeśli więc szklanką mleka zastąpimy mieszankę lub inny wartościowy posiłek, to będzie to gorsze pod względem składu. Ale mała ilość dodana do budyniu urozmaica jedzenie i niczemu nie szkodzi. Dopiero powyżej 1 roku życia pełne mleko jest dobrym wyborem, bo dieta jest dobrze zbilansowana pod względem innych składników. Można za to podawać spokojnie jogurty dla niemowląt. Ważne, żeby był to pełnowartościowy produkt.
- W poprzednich zaleceniach było wyraźnie określone, jaką objętość ma mieć każdy posiłek i matki denerwowały się, jeśli dziecko nie wypiło tych zaleconych 180 ml mleka. I karmiły na siłę, a my później mieliśmy małych pacjentów z zaburzeniami karmienia, bo dorośli zmuszali ich do wypicia przepisowych porcji. Dlatego teraz mówimy, że dziecko może na jeden posiłek zjeść więcej, na drugi mniej. My, dorośli, też jemy jednego dnia więcej, innego mniej.
Średnia powinna być taka, żeby pokryła zapotrzebowanie kaloryczne, ale dziecko nie musi zjeść określonej ilości produktów na każdy posiłek. Dziecko decyduje więc, ile zje, ale matka decyduje, co mu poda. Nie można mu pozwolić wybierać, bo dziecko w tym wieku może zjeść cokolwiek: baterię, psią karmę itd.
- Nie polecamy skrupulatnego przestrzegania tej techniki, ale piszemy w zaleceniach, że pewne jej elementy są jak najbardziej dopuszczalne, bo pozwalają dziecku zapoznać się z nowymi smakami i konsystencjami, poznać je i zaakceptować.
- To się zdarza, ale bardzo rzadko. Decydująca jest zawsze ocena rozwoju - jeśli przebiega on harmonijnie, jeśli parametry na siatce centylowej są prawidłowe, to nie ma powodów do obaw.
Bardzo podoba mi się to, że nowe zalecenia są przyjazne rodzicom i dziecku.
- Dają pewną dowolność, pokazują, że w żywieniu nie może być tak, że wszystko odbywa się pod dyktando.
- A teraz chcemy, żeby to była radość, żeby dieta była urozmaicona i wartościowa. Musi być smaczna i akceptowana przez dziecko.